崔金子

糖尿病腎臟疾病是糖尿病最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家終末期腎病的首要病因［1］。本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來(lái)源 本院2011.10至2012.10內(nèi)分泌科門診或住院的2型糖尿病患者45例，其中男性25例，女性20例，男女比例約：1.25：1；年齡34～64歲，平均年齡49歲。

正常對(duì)照組選自浙江省中醫(yī)院2011.10-2012.10健康體檢者或健康志愿者15例，其中男性9例，女性6例，男女比例：1.5：1；年齡在32 ～56 歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者(除外妊娠或哺乳期婦女)。②無(wú)其他重大急、慢性疾病的患者。近月內(nèi)無(wú)糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者。③符合消渴病的中醫(yī)辨證分型：陰虛熱盛證、氣陰兩虛證及陰陽(yáng)兩虛證的患者。

2 研究方法

2.1 研究對(duì)象一般資料采集 記錄姓名，性別、年齡、病程、既往史。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 血肌酐值測(cè)定：采用堿性苦味酸法。

尿微量白蛋白測(cè)定：晨起7a．m排空膀胱后開(kāi)始留取24 h尿液至次日7a．m，將尿液存放在容器中，收集完畢，混勻取5～10 ml，2 h內(nèi)送至本院檢驗(yàn)科常規(guī)檢測(cè)。采用速率散射比濁法測(cè)定。尿素氮值測(cè)定：采用脲酶比色法。

2.3 用SPECT測(cè)定雙腎GFR值 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Infinia SPECT儀器，XelerisTM處理系統(tǒng)。北京原子高科股份有限公司(國(guó)家同位素工程技術(shù)研究中心)生產(chǎn)的99 mTc-DTPA示蹤劑。

患者檢查前飲水300 ml，顯像前排空小便檢測(cè)前常規(guī)記錄身高和體重，受檢者取坐位或仰臥位；儀器探頭從背后對(duì)準(zhǔn)雙腎區(qū)。經(jīng)肘前靜脈“彈丸式”注射GFR顯像劑99 mTc-DTPA，用量185-370 mBq(5-10 mci)，注射體積 ＜1 ml，后立即動(dòng)態(tài)采集圖像，用廠家提供的軟件自動(dòng)求出GFR(ml/min)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPASS17.0進(jìn)行處理分析，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。采用方差分析及Pearson相關(guān)分析統(tǒng)計(jì)方法，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 測(cè)定結(jié)果

4.1 各組分腎及總腎GFR、Scr、BUN測(cè)定結(jié)果

4.2 中醫(yī)各證型總腎GFR、Alb、Scr及HbA1c測(cè)定結(jié)果

表1 各組分腎及總腎GFR、Scr、BUN測(cè)定值(±s)

表1 各組分腎及總腎GFR、Scr、BUN測(cè)定值(±s)

注：A、B、C分別表示＜30 mg/24 h組、30～300 mg/24 h組及 ＞300 mg/24 h組；*表示與正常組比較，P＜0.05；△表示與 A組比較，P＜0.05；○表示與B組比較，P＜0.05

分組 例數(shù) GFR(ml/min)左腎 右腎 總腎 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)正常組 15 50.59±3.61 51.03±2.72 101.70±6.02 54.84±2.05 5.22±0.84 A組 14 63.09±3.40* 63.20±3.58* 126.30±6.44* 57.40±4.72 5.70±0.70 B組 21 50.05±4.04△ 50.20±4.34△ 100.26±5.56△ 63.82±12.90 6.02±0.59 C組 10 28.87±3.06＊△○ 29.06±2.41＊△○ 56.93±6.25＊△○ 124.93±20.26＊△○ 11.31±4.57＊△○

表2 中醫(yī)各證型GFR及Scr、Alb測(cè)定值(±s)

表2 中醫(yī)各證型GFR及Scr、Alb測(cè)定值(±s)

注：*與陰虛熱盛組對(duì)比，P＜0.05；△與氣陰兩虛組對(duì)比，P＜0.05

分型 例數(shù) GFR(ml/min) Scr(μmol/L) Alb(mg/24 h)12 126.92±6.77 58.41±4.26 16.10±4.98氣陰兩虛 22 102.66±8.19* 62.99±13.06 120.63±19.86*陰陽(yáng)兩虛 11 60.10±12.08＊△ 120.60±23.99＊△ 319.01±9.30陰虛熱盛＊△

5 討論

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-Photon emission computed tomography，SPECT)，兼具有 CT和核醫(yī)學(xué)兩種優(yōu)勢(shì)?？捎^察到示蹤劑到達(dá)腹主動(dòng)脈的時(shí)間、雙腎顯影時(shí)間、腎臟的大小及放射性顯像劑在腎臟的分布情況，從而反映腎發(fā)生實(shí)質(zhì)性病變時(shí)的腎功能變化。是其他影像學(xué)方法所不能比擬的。臨床上常用99 mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)SPECT核素顯像技術(shù)檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率［2］。其準(zhǔn)確性接近用菊粉清除率測(cè)定的腎臟GFR，臨床上可以代替菊粉清除率這一測(cè)定方法。

從本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表1中，可以看出＜30 mg/24 h組患者，其微量白蛋白在正常范圍內(nèi)，但該組患者其GFR值已明顯升高，與正常組對(duì)照，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明腎臟處于高濾過(guò)，高灌注，高內(nèi)壓狀態(tài)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。SPECT測(cè)定GFR值，可以發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)微量白蛋白尿之前的糖尿病腎臟疾病患者，比尿微量白蛋白測(cè)定用于篩查糖腎患者更敏感。從而做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，把握住最佳治療時(shí)機(jī)。此外，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表1中亦示：＜30 mg/24 h組患者GFR值高于正常組該值，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其腎臟血流動(dòng)力學(xué)已發(fā)生改變，而血尿素氮、血肌酐值在正常范圍。30-300 mg/24 h組患者GFR值較＜30 mg/24 h組下降，已出現(xiàn)微量白蛋白尿，血尿素氮及血肌酐值均無(wú)異常。＞300 mg/24 h組患者GFR值明顯下降，腎功能受損明顯；血尿素氮及血肌酐值高于正常，與其他三組相比，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上說(shuō)明血尿素氮、血肌酐值用于評(píng)價(jià)腎功能敏感性差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。只能在一定程度上反映腎功能損害程度［5］。

2型糖尿病患者腎小球功能受損通常為雙側(cè)，但受累程度可有差別［6］。因此，當(dāng)2型糖尿病患者雙腎腎小球功能受累程度不一致時(shí)，測(cè)定分腎GFR顯得尤為重要，因?yàn)榇藭r(shí)總腎GFR可能尚處于正常范圍，而分腎GFR已出現(xiàn)異常。故結(jié)合總腎和分腎GFR可早期，全面判斷及評(píng)估2型糖尿病患者腎小球功能損害狀況［7］。

祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病可由多種原因?qū)е?。隨著社會(huì)的進(jìn)步，物質(zhì)生活的富裕，人們生活壓力越來(lái)越大，傳統(tǒng)的三消辨證己不能完整地反映現(xiàn)代糖尿病的本質(zhì)和病機(jī)［8］。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前對(duì)糖尿病的中醫(yī)辨證分型有50多種，也有人提出己達(dá)130多種［9］。其中，糖尿病三型辯證理論是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院林蘭教授首席研究員提出的。本研究采用該辨證分型方法：分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證及陰陽(yáng)兩虛證。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表2結(jié)果顯示，可見(jiàn)符合林蘭教授提出的陰虛熱盛證屬于糖尿病早期，氣陰兩虛證屬于糖尿病中期，陰陽(yáng)兩虛證屬于糖尿病晚期這一理論。消渴病的中醫(yī)證型也基本按照陰虛熱盛-氣陰兩虛-陰陽(yáng)兩虛規(guī)律動(dòng)態(tài)演變。反映了消渴病中醫(yī)病機(jī)的演變過(guò)程。氣陰兩虛及陰陽(yáng)兩虛證患者有尿蛋白出現(xiàn)，考慮與患者脾氣虛弱，升提失司；腎虛失于固攝，精氣外泄所致。氣陰兩虛證有微量白蛋白尿出現(xiàn)，因此氣陰兩虛證是糖尿病病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，有效控制氣陰兩虛證，可將其轉(zhuǎn)化為氣虛或陰虛，疾病向愈，否則可很快發(fā)展到陰陽(yáng)兩虛證，疾病惡化［10］。因此，把握住消渴病的中醫(yī)病機(jī)演變過(guò)程，有利于對(duì)患者進(jìn)行診治，從而取得良好效果。

綜上所述，SPECT測(cè)定GFR值安全，無(wú)創(chuàng)，準(zhǔn)確性高，重復(fù)性好，更可檢測(cè)出患者分腎異常。比尿微量白蛋白測(cè)定篩查糖腎患者敏感性高，臨床中二者聯(lián)合檢測(cè)可做到早期發(fā)現(xiàn)，不易漏診。從而做到早期治療，逆轉(zhuǎn)其進(jìn)入臨床糖尿病腎臟疾病期，或延緩其發(fā)展到終末期腎病。對(duì)診斷糖尿病腎臟疾病有重要意義，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量及存活率有深遠(yuǎn)影響。

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［2］ 傅宏亮，李勁松，李佳寧，等．用99 mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像判斷2型糖尿病腎小球功能．中華核醫(yī)學(xué)志，2003，23(4)：233.

［3］ 耿記錄，陸菊明，潘長(zhǎng)玉，等．99 mTc-DTPA一次注射法測(cè)定糖尿病和糖耐量減低患者腎小球?yàn)V過(guò)率．中華核醫(yī)學(xué)雜志，1996，16：219.

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［9］ 孟慶云．中國(guó)中醫(yī)藥發(fā)展50年．河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：231-248.

［10］ 林蘭．中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1999.