羅霄云

惡性胸腔積液是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，常提示預(yù)后不佳或失去手術(shù)治療時機，進展迅速，大量胸腔積液出現(xiàn)咳嗽，氣急，呼吸困難，極為痛苦，影響患者呼吸、循環(huán)，危機生命。因此，有效控制胸腔積液對減輕患者癥狀，延長生存期，提高生活質(zhì)量有其重要意義。我科自2008年8月至2013年1月收治的64例惡性胸腔積液采用沙培林(A群溶血性鏈球菌凍干粉)和沙培林與順鉑聯(lián)合進行胸腔注射治療并進行對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例患者均經(jīng)病理學(xué)證實為惡性胸腔積液，隨機分為兩組，單用沙培林進行胸腔注射為治療組，沙培林和順鉑聯(lián)合胸腔注射為對照組。治療組32例患者，其中男19例，女13例，年齡在30～76歲，平均年齡53歲。肺腺癌8例，肺鱗癌7例，小細胞肺癌5例，胸膜間皮瘤2例，乳腺癌3例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，其他腫瘤3例；對照組32例，其中男17例，女15例，年齡在28～80歲，平均年齡54歲。肺鱗癌9例，肺腺癌6例，小細胞肺癌6例，胸膜間皮瘤，1例，乳腺癌2例，卵巢癌2例，淋巴瘤1例，其他腫瘤5例。所有入組病例Karnofsky評分60分以上，預(yù)計生存期＞2個月，血常規(guī)和肝腎功能基本正常，簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均在B超引導(dǎo)下留置中心靜脈導(dǎo)管充分引流，經(jīng)B超證實胸腔積液基本排凈后，由留置導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入藥物。治療組：將生理鹽水20 ml+沙培林5KE+2%利多卡因5 ml充分混合后胸腔內(nèi)注射；對照組：先向胸腔注入地塞米松10 mg，再將生理鹽水20 ml+沙培林5KE充分混合，生理鹽水20 ml+順鉑20 mg+2%利多卡因5 ml充分混合后分別注入胸腔。注入藥物后封閉中心靜脈導(dǎo)管，2 h內(nèi)囑患者每15 min變換體位，以便藥物分布均勻，充分與胸膜接觸。1周后復(fù)查胸部CT或B超，必要時重復(fù)應(yīng)用。

1.3 觀察方法 治療期間定期進行胸部B超或CT檢查，了解胸腔積液量的變化。治療前后進行外周血、T細胞亞群、免疫球蛋白、肝腎功能等檢查，觀察患者生命體征及生活質(zhì)量變化，包括精神、食欲、睡眠、體力等變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO關(guān)于惡性胸腔積液療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)：治療后胸腔積液完全消失并維持4周以上；部分緩解(PR)：治療后胸腔積液減少50%以上并維持4周以上；穩(wěn)定(NC)：治療后胸腔積液減少不足50%或增加小于25%；進展(PD)：治療后胸腔積液增加25%以上或患者死亡?？傆行?RR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.5 毒副反應(yīng)分級參照WHO化療藥毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)分為0～4度。

1.6 安全性評價 按與藥物有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)和無關(guān)5級評定。前三者合計為毒副反應(yīng)，據(jù)此計算毒副反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 64例患者治療組32例，其中CR 9例，PR 17例，NC 3例，PD 3例，RR 81.25%；對照組32例，其中CR 8例，PR 19例，NC 3例，PD 2例，RR 84.38%；治療組與對照組相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在生活質(zhì)量方面：治療組70%以上患者治療后精神、食欲、睡眠、體力等得到改善。對照組：全身乏力、精神差、食欲下降等臨床癥狀恢復(fù)慢，心理壓力增大，并觀察到60%患者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.2 毒副反應(yīng) 治療組毒副反應(yīng)輕微，主要為經(jīng)對癥處理可以緩解的輕度發(fā)熱6例，體溫在37.4℃ ～38.5℃，胸痛7例(Ⅰ-Ⅱ級)，血壓升高3例(Ⅰ-Ⅱ級)，未見明顯消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹痛)、骨髓抑制(白細胞、血紅蛋白、血小板減少)、肝腎功能異常(ALT、AST、Cr、BUN)及心臟或神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。對照組：發(fā)熱12例(其中39℃以上者4例)，胸痛15例(Ⅰ-Ⅲ級)，血壓升高10例(Ⅰ-Ⅲ級)，消化道反應(yīng)18例(I-III級)，骨髓抑制8例(Ⅰ-Ⅱ級)，肝腎功能異常3例(Ⅰ級)，心律失常2例(Ⅰ級)。兩組毒副反應(yīng)發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組毒副反應(yīng)比較

3 討論

惡性胸腔積液(malignant pleural effusions)由惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，常提示預(yù)后不良［1］。由于惡性胸腔積液增長迅速，常導(dǎo)致局部壓迫癥狀明顯，如咳嗽氣急、呼吸困難、胸痛等，嚴重者可呼吸、循環(huán)衰竭死亡。影像或超聲學(xué)檢查有助于診斷。惡性胸腔積液外觀多為血性或黃色渾濁狀，抽液后生長迅速，為緩解癥狀須反復(fù)抽液，不僅給患者增加痛苦，也可迅速丟失大量蛋白，使患者體質(zhì)快速耗竭。因此，積極控制惡性胸腔積液對于改善患者生存質(zhì)量，延長生存時間具有重要意義。胸腔藥物灌注治療是通過胸腔穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，待胸水引流相對干凈后再給予胸腔內(nèi)藥物灌注，使胸膜的臟壁層產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致臟壁層胸膜粘連，漿膜腔固定、閉鎖，從根源上遏制胸腔積液生長，緩解臨床癥狀，已成為目前臨床上廣泛應(yīng)用的手段之一［2］，也是目前治療惡性胸腔積液最有效的方法［3］。

順鉑作為常用的金屬鉑類抗腫瘤藥物，具有廣譜、高效、滲透性強的特點，在胸腔內(nèi)的濃度高峰值和濃度時間曲線下面積可達血漿的10～20倍，腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液有效率為50%左右。但是，化療藥物具有骨髓抑制、消化道反應(yīng)、腎毒性和神經(jīng)毒性等毒副反應(yīng)，臨床應(yīng)用有一定程度的限制性。所以，高效低毒的生物免疫調(diào)節(jié)劑在治療惡性胸腔積液方面具有較好的應(yīng)用前景［4，5］。

沙培林為β-溶血性鏈球菌高效低毒菌株SIP1722經(jīng)青霉素等處理制成的一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，具有直接殺傷腫瘤細胞和激活宿主細胞免疫功能的作用［6］，局部注射后與腫瘤細胞接觸，不可逆的阻斷RNA反向轉(zhuǎn)錄酶，同時誘導(dǎo)中性粒細胞、巨噬細胞及NK細胞等效應(yīng)細胞，發(fā)揮抗癌作用，并刺激胸膜產(chǎn)生大量纖維蛋白滲出，使胸膜纖維化，發(fā)生粘連，抑制胸水生成。

目前的臨床研究和實踐均已證實了順鉑和沙培林都是符合胸腔灌注治療惡性胸腔積液的藥物，遺憾的是，本研究未發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合應(yīng)用有明顯的協(xié)同作用，反而增加了二者的毒副作用，雖然本研究的樣本比較小，但臨床上所發(fā)現(xiàn)的情況不容忽視。總之：沙培林和順鉑聯(lián)合胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液與單用沙培林相比療效相當(dāng)。單用沙培林胸腔注射治療惡性胸腔積液安全有效，毒副作用小，局部刺激輕微，患者耐受性好，緩解期長，生活質(zhì)量相對高，降低醫(yī)療費用，值得臨床廣泛應(yīng)用。

［1］ 謝燦茂．惡性胸腔積液//劉又寧 王辰康健等主編呼吸內(nèi)科學(xué)高級教程．北京：人民軍醫(yī)出版社2010：436-442．

［2］ 駱明蓮，程宏文．鴉膽子油乳劑緩緩順鉑治療惡性胸腔積液臨床觀察．中國基層醫(yī)藥，2011，18(3)：293-294．

［3］ 廖美琳．肺癌現(xiàn)代治療學(xué)．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：322-333.

［4］ 萬莉，何耿勁．銅綠假單胞菌注射液治療惡性胸腔積液的臨床觀察．臨床肺科雜志，2013，18(3)：401-402．

［5］ 董同章．中心靜脈導(dǎo)管置管聯(lián)合胸腔內(nèi)化療治療惡性胸水21例療效觀察臨床肺科雜志，2012，17(2)：364-364．

［6］ 林志彬，章國良．免疫增強藥//陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學(xué)第17版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：704-720．