楊清存

靶控輸注(TCI)技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為成熟的全憑靜脈麻醉方法，瑞芬太尼和丙泊酚具有快速、短效和持續(xù)輸注無(wú)蓄積等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，但瑞芬太尼可致痛覺(jué)過(guò)敏，停用后鎮(zhèn)痛作用迅速消失，導(dǎo)致撤藥性疼痛。舒芬太尼是芬太尼衍生物，與芬太尼相比脂溶性強(qiáng)，與μ阿片受體親和力強(qiáng)，安全范圍寬，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，起效快，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等特點(diǎn)［1］。本研究擬采用不同負(fù)荷劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛用于開(kāi)胸術(shù)后，觀察患者蘇醒期質(zhì)量，以探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻開(kāi)胸手術(shù)患者45例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡35～55歲，體重指數(shù)18～24kg/m2，按隨機(jī)原則分為三組：S1組：術(shù)畢前20 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg;S2組：術(shù)畢前20 min靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg;S3組：術(shù)畢前20 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg。排除標(biāo)準(zhǔn)有：明顯心肺肝腎功能障礙，近期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用史，濫用鎮(zhèn)痛藥及阿片類(lèi)藥物史。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min靜脈注射戊乙奎醚1 mg。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)血氧飽和度(SpO2)，局麻下右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)。開(kāi)放右側(cè)頸內(nèi)靜脈通路，以8 ml/(kg·h)輸入乳酸鈉林格氏液，三組患者均采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)方案為異丙酚靶控輸注血漿靶濃度3.8 μg/ml和瑞芬太尼效應(yīng)室靶控濃度2ng/ml，患者意識(shí)消失后靜脈給予順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，維持PETCO2于35～40 mm Hg，術(shù)中根據(jù)患者情況調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶控濃度，并間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松殘余，待患者意識(shí)清醒，符合拔管指證后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉前(T1)、拔管前即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后15 min(T5)時(shí)的HR、MAP值，記錄患者蘇醒時(shí)間，即指令性睜眼、搖頭的時(shí)間，記錄患者拔管時(shí)間。用單盲的方法評(píng)估患者拔管后5 min時(shí)的術(shù)后躁動(dòng)(RS)評(píng)分和術(shù)后舒適(BCS)評(píng)分，根據(jù)患者需要追加鎮(zhèn)痛藥并記錄例數(shù)，記錄患者拔管后5 min的呼吸抑制的例數(shù)。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后躁動(dòng)的RS評(píng)分：0分，無(wú)躁動(dòng);1分;在吸痰等強(qiáng)刺激下發(fā)生躁動(dòng)，一旦刺激停止，躁動(dòng)即停止;2分：無(wú)刺激情況下即發(fā)生躁動(dòng)，但無(wú)需制動(dòng);3分：需藥物和物理方法制動(dòng)的不自主運(yùn)動(dòng)。術(shù)后舒適BCS評(píng)分：0分，持續(xù)疼痛;1分，安靜時(shí)無(wú)痛但深呼吸或咳嗽時(shí)較痛;2分，平臥時(shí)無(wú)痛但改動(dòng)體位時(shí)較痛;3分，深呼吸時(shí)無(wú)痛;4分，咳嗽時(shí)無(wú)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同一時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，技術(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者年齡、性別比、體重指數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況的比較(n=15，±s)

表1 患者一般情況的比較(n=15，±s)

組別 年齡(歲) 性別比男/女 體重指數(shù)Kg/m2 手術(shù)種類(lèi)食管癌/肺癌 手術(shù)時(shí)間(min)S1組44±8 8/7 21.6±3.1 8/7 148±29 44±9 7/8 21.5±3.2 8/7 147±29 S2組 46±8 7/8 21.4±3.1 7/8 150±30 S3組

2.2 三組患者全麻恢復(fù)期HR、MAP變化的比較 組內(nèi)比較：S1組，T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)與 T1時(shí)間點(diǎn)，相比 HR增快、MAP增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);：S2組、S3組，T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)與T1時(shí)間點(diǎn)，相比HR增快、MAP增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

組間比較：T1、T5時(shí)間點(diǎn)，三組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)，S1組與S2組、S3組相比，HR增快，MAP增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);S2組和S2組，HR與MAP指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 三組患者全麻恢復(fù)期HR、MAP變化情況(n=15，±s)

表2 三組患者全麻恢復(fù)期HR、MAP變化情況(n=15，±s)

注：組內(nèi)比較：與T1相比，*P＜0.05;組間比較：S1組與S2組、S3組相比，#P＜0.05

82±9 S2組 82±8 84±7 85±9 84±10 83±8 S3組 80±10 85±8 84±8 85±9 81±10 MAP(mm Hg) S1組 95±11 115±10*# 118±11*# 108±12*# 94±12 S2組 93±13 96±13 97±10 95±10 94±11 S3組T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/分) S1組 81±9 95±8*# 97±10*# 88±8*#指標(biāo) 組別96±10 97±11 98±12 95±11 96±12

2.3 三組患者全麻恢復(fù)期情況的比較 蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間方面，S3組與S1組、S2組相比均延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);S1組與S2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后躁動(dòng)RS評(píng)分方面，S1組與S2組、S3組相比增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);S2組與S3組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后舒適度BCS評(píng)分方面：S1組低于S2組、S3組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);S2組與S3組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。需追加鎮(zhèn)痛劑例數(shù)方面，S1組高于S2組、S3組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);S2組與S3組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。呼吸抑制發(fā)生率方面：，S3組高于S1組、S2組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);S1組與S2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 三組患者全麻恢復(fù)期情況的比較(n=15，±s)

表3 三組患者全麻恢復(fù)期情況的比較(n=15，±s)

注：蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、呼吸抑制發(fā)生率，S3組與S1組、S2組相比，*P＜0.05;RS評(píng)分、BCS評(píng)分和需追加鎮(zhèn)痛例數(shù)，S1組與S2組、S3組相比，#P＜0.05

評(píng)分 呼吸抑制 追加鎮(zhèn)痛S1組 5.6±3.2 6.6±2.7 1.7±0.4# 1.8±0.5# 2/15 10/15組別 蘇醒時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min) RS評(píng)分 BCS#2/15 S2組 5.8±3.3 6.7±2.9 1.0±0.5 2.9±0.5 2/15 3/15 S3組 8.9±3.2* 10.2±2.9* 0.8±0.5 3.0±0.4 6/15*

3 討論

常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，患者麻醉蘇醒期常出現(xiàn)躁動(dòng)［2］，躁動(dòng)除了與麻醉藥殘余作用、低氧血癥、氣管導(dǎo)管刺激及尿管刺激等因素有關(guān)外，切口疼痛是引起躁動(dòng)的主要原因。躁動(dòng)患者生理影響巨大，嚴(yán)重影響患者麻醉恢復(fù)期安全，因此開(kāi)胸手術(shù)后蘇醒期良好鎮(zhèn)痛就顯得尤為重要。

新型強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間約為芬太尼的2倍，且鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍。大劑量應(yīng)用舒芬太尼對(duì)循環(huán)的影響，僅表現(xiàn)為心率輕度減慢，心臟指數(shù)和平均動(dòng)脈壓輕度降低，但未發(fā)現(xiàn)心肌抑制、心動(dòng)過(guò)緩和外周血管擴(kuò)張，因此其具有心血管穩(wěn)定的突出優(yōu)點(diǎn)［3］。且相對(duì)于μ2受體，舒芬太尼對(duì)μ1受體有更高的選擇性，在保留鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)呼吸抑制作用弱［4］。因此目前廣泛應(yīng)用于麻醉維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

林錚等［5］報(bào)道0.15 μg/kg劑量舒芬太尼可有效抑制全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間無(wú)影響，因此在本研究中采用0.15 μg/kg劑量的舒芬太尼，并選擇兩個(gè)等距點(diǎn)0.1 μg/kg和0.2 μg/kg劑量進(jìn)行比較。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢前20 min給予舒芬太尼0.15 μg/kg劑量組的患者，比0.1 μg/kg組有更穩(wěn)定蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)變化，更少的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生。這可能與舒芬太尼血漿半衰期較長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高有關(guān)，這有利于減少因疼痛引起的躁動(dòng)。而0.2 μg/kg組患者蘇醒、拔管時(shí)間較長(zhǎng)，且呼吸抑制發(fā)生率高，這與舒芬太尼呈劑量相關(guān)性呼吸抑制作用相關(guān)。

綜上所述術(shù)畢前20 min給予舒芬太尼0.15 μg/kg用于開(kāi)胸手術(shù)后蘇醒期，有滿意的蘇醒期質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

有滿意的全麻恢復(fù)期循環(huán)變化，且不影響患者的蘇醒、拔管時(shí)間，較低的術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率和滿意的術(shù)后舒適度評(píng)價(jià)，蘇醒質(zhì)量高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 段世明，綜述.舒芬太尼臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1993，14：135-137.

［2］ 韓廣彥，趙硯麗，吳冉.開(kāi)胸手術(shù)患者恢復(fù)期躁動(dòng)的原因及護(hù)理對(duì)策.山東醫(yī)藥，2007，47(36)：124.

［3］ Clark NJ，Meuleman T，Liu WS，et al.Comparison of sufentanil-N2O and fentanil-N2O in patients without cardiac disease undergoing general surgery.Anesthesiology，1987，66(2)：130-135.

［4］ 田玉科，Hart E.舒芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉的比較. 中華麻醉學(xué)雜志，1998，18：608-611.

［5］ 林錚，劉中砥.不同劑量舒芬太尼對(duì)全麻患者拔管期血漿腎素和皮質(zhì)醇水平的影響.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，39：71-73.