馮燕春 謝閔仲 寧 捷

(廣西民族醫(yī)院麻醉科，南寧市 530001)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。由于腹腔鏡手術(shù)量大，工作節(jié)奏快，對(duì)麻醉質(zhì)量的要求也越來越高。麻醉不僅要求安全、有效，還要求作用和蘇醒迅速。七氟烷是一種較新的吸入麻醉藥，誘導(dǎo)迅速，刺激性小、溶解度低、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好，吸收和清除迅速，對(duì)兒茶酚胺的影響小［1］。本文就七氟烷用于短小腹腔鏡手術(shù)，并選用丙泊酚組與之對(duì)比，觀察其麻醉效果及對(duì)麻醉蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行短小腹腔鏡手術(shù)42例患者(手術(shù)時(shí)間1～2 h)。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無心血管系統(tǒng)疾病及其他重要臟器疾病。其中男12例，女30例，年齡20～48歲，體重45～72 kg。隨機(jī)分成兩組，其中 P組(用丙泊酚組+瑞芬太尼)21例，T組(用七氟烷組+瑞芬太尼)21例。手術(shù)種類包括腹腔鏡宮外孕病灶切除、卵巢囊腫剝除、腹腔分粘、闌尾切除、疝修補(bǔ)、膽囊切除術(shù)等。兩組患者間的年齡、性別及手術(shù)時(shí)間差異(P＞0.05)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，均采用氣管插管全麻。入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度，所有患者均

采用同一種麻醉誘導(dǎo)方法，依次給予咪唑安定0.05 mg/kg、阿曲庫(kù)銨 0.8 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、芬太尼3μg/kg誘導(dǎo)后氣管插管;麻醉維持:均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)，P組另持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，T組持續(xù)吸入七氟烷1.5% ～2.5%。術(shù)中必要時(shí)追加阿曲庫(kù)銨首劑的1/3維持肌松。術(shù)中均用昂丹司瓊4 mg，手術(shù)結(jié)束前15 min均給予曲馬多2 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉藥。術(shù)畢必要時(shí)拮抗肌松，不用催醒藥。自然復(fù)蘇至有嗆咳反射，呼之能睜眼，能配合點(diǎn)頭、配合呼吸1～2 min，SPO2＞93%(呼吸空氣)，即拔管。拔管后觀察10 min，若無特殊送復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 在誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始后5 min(T1)、手術(shù)1 h(T2)、拔管后10 min(T3)記錄患者的HR、SBP、DBP、MAP和蘇醒時(shí)間(從停藥至患者呼之睜眼所需時(shí)間)。蘇醒質(zhì)量采用改良的OAA/S評(píng)分(The Observer's Assessmentof Alertness/Sedation Scale)。1級(jí):完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常;2級(jí):對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍;3級(jí):對(duì)正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng);4級(jí):對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng);5級(jí):對(duì)拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。觀察蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、低氧血癥等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組間 T0、T1、T2、T3 時(shí) HR、SBP、DBP、MAP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T組蘇醒時(shí)間(11.83±5.23)min 明顯短于 P 組(16.18 ±7.52)min(P＜0.05)。T組 T1、T2、T3時(shí)的HR與 T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。P組各時(shí)點(diǎn)的HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。P組T3時(shí)的SBP、MAP與T0時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。T組各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪兩組患者均無術(shù)中知曉，麻醉效果均滿意。詳見表1和表2。

表1 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化 (±s)

表1 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化 (±s)

注:與 T0 相比，*P ＜0.05。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 SBP(mmHg) T 組 21 116.63 ±9.21 111.50 ±13.89 110.33 ±15.37 128.12 ±10.62 P 組 21 116.09 ±11.49 119.64 ±14.98 115.88 ±8.79 134.36 ±10.50*DBP(mmHg) T 組 21 71.13 ±6.62 72.80 ±9.93 69.41 ±9.07 74.82 ±10.66 P 組 21 69.73 ±9.99 77.64 ±9.80 75.73 ±10.13 76.82 ±10.50 MAP(mmHg) T 組 21 86.30 ±6.33 83.80 ±10.57 84.60 ±11.71 92.60 ±8.18 P 組 21 85.36 ±10.32 92.45 ±10.48 90.82 ±11.74 95.73 ±9.35*HR(次/min) T 組 21 100.72 ±11.66 85.50 ±10.45* 81.81 ±8.81* 86.92 ±12.52*P 組 21 96.64 ±23.16 92.27 ±21.25 81.18 ±16.41 89.55 ±19.69

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 (±s)

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 (±s)

注:與 T 組相比，*P ＜0.05。

組別 n 蘇醒時(shí)間(min) OAA/S 分值蘇醒時(shí) 拔管后10 min T組21 11.83 ±5.23 1.50 ±0.53 1.20 ±0.42 P 組 21 16.18 ±7.52*1.36 ±0.50 1.09 ±0.30

3 討論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷雖小，但氣腹、急性高碳酸血癥、體位改變等均可影響血流動(dòng)力學(xué)，手術(shù)創(chuàng)傷和氣腹還可使交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致血壓高，心率快，對(duì)心和腦的影響幾乎是有害而無利［2］。丙泊酚麻醉效能強(qiáng)，起效快，最明顯的作用是呼吸循環(huán)抑制。血壓下降是由于血管擴(kuò)張及心肌抑制，而血管擴(kuò)張又與交感神經(jīng)活動(dòng)減少及對(duì)血管平滑肌的直接作用有關(guān)。已有研究［2］表明，在腹腔鏡冠心病人的麻醉處理上，常規(guī)的丙泊酚加瑞芬太尼不宜單獨(dú)用來降低心率血壓，應(yīng)給予硝酸甘油和艾司洛爾調(diào)整心率血壓，預(yù)防心肌缺血缺氧。另有研究［3］發(fā)現(xiàn)，七氟烷與丙泊酚相比有心肌保護(hù)作用，更適合老年人和冠心病病人的麻醉。

七氟烷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，可通過直接作用于心臟和血管平滑肌，及間接作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)。其具有以下特點(diǎn):①對(duì)心肌抑制小、不刺激兒茶酚胺釋放;②可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保護(hù)心肌細(xì)胞缺血后再灌注損傷;③對(duì)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均有抑制作用;④還具有較好的肌肉松弛作用，也能增強(qiáng)非去極化肌松藥的肌松作用，可使心肌收縮力和外周血管阻力下降，但對(duì)心血管的抑制輕微。七氟烷與丙泊酚相比，其具有心肌保護(hù)作用，表現(xiàn)為減少心律失常，提高心功能，減少心肌梗死面積［3］。七氟烷與其他吸入性麻醉藥相似，呈現(xiàn)劑量依賴性降低平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率，抑制動(dòng)脈壓力反射。動(dòng)脈壓的下降與全身血管阻力降低有關(guān)。與同等效濃度異氟醚相似，七氟烷呈劑量依賴性降低周圍血管阻力(SVR)［4］。七氟烷的臨床特點(diǎn)對(duì)解決腹腔鏡氣腹后血流動(dòng)力學(xué)改變、心輸出量的減少、心肌耗氧量增加、心肌缺血等病理生理改變是有利的。已有研究［5］表明七氟烷吸入麻醉較丙泊酚更能減少CO2氣腹對(duì)患者的影響，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。而本研究顯示，維持滿意手術(shù)條件下，在切皮、充氣、拔管等強(qiáng)烈手術(shù)刺激時(shí)，T組T1、T2、T3時(shí)的HR與T0時(shí)比較明顯降低，且在正常范圍，T組HR對(duì)減輕心臟負(fù)荷，降低心臟耗氧量，改善心肌灌注更有利。P組T3時(shí)的SBP、MAP與T0時(shí)比較，血壓上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而 T組各組間SBP、MAP波動(dòng)比P組小，提示在手術(shù)、拔管刺激的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)下，七氟烷組不刺激兒茶酚胺釋放，在術(shù)后比丙泊酚組更能有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，提供更為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，也與相關(guān)的研究［6］一致。

七氟烷的另一特點(diǎn)是血/氣分配系數(shù)低，僅為0.63，麻醉可控性高。在血液中的較低溶解度導(dǎo)致其在麻醉誘導(dǎo)時(shí)肺泡藥物濃度快速上升而停止吸入后又快速下降。在藥物消除方面，七氟烷大部分以原形經(jīng)肺快速并廣泛的清除，人體中只有不到5%的七氟烷吸收后代謝。丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)可用三室模型描述。在終末期消除相中，由于從組織中緩慢釋放，血藥濃度下降緩慢。因此七氟烷比丙泊酚代謝快，病人蘇醒快。在需要復(fù)蘇快、安全的腹腔鏡手術(shù)，七氟烷能更有利于病人術(shù)后的早期蘇醒。本研究結(jié)果顯示，T組蘇醒時(shí)間(11.8 ±5.23)min 明顯短于 P 組(17.8 ±7.52)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而兩組間蘇醒期躁動(dòng)、嗜睡、低氧血癥等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，七氟烷組和丙泊酚組均可提供滿意的麻醉效果。七氟烷明顯加速術(shù)后蘇醒，患者術(shù)中術(shù)后心率較慢，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，麻醉可控性更好，更適用于短小腹腔鏡手術(shù)麻醉。

［1］ 陳 序，孫宏穎，劉敬臣.七氟醚和異丙酚在老年人麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(5):530－531.

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