王秀忠 韓壯 史萬英 楊建芳 劉瑛 李虎臣 閻鶴立 胡慶茂

準確、及時判定急性缺血性腦卒中的半暗帶存在與否，對急性缺血性卒中溶栓治療及改善預(yù)后有重要價值。目前臨床廣泛應(yīng)用的是核磁共振(MRI)灌注成像(perfusion-weihted，PWI)和彌散加權(quán)(diffusion-weighted imaging，DWI)錯配(PWI/DWI)確定缺血半暗帶模型［1，2］。但是該模型代表缺血半暗帶并未得到驗證［3-6］。另外，PWI檢查存在需要注射對比劑，操作較為復(fù)雜，檢查時間較長等問題［7，8］，限制了臨床上的大范圍推廣應(yīng)用。Fijehler等［9］研究表觀彌散系數(shù)(apparent diffussion coefficient，ADC)值的降低與血流灌注異常的程度密切相關(guān)。本研究分析急性缺血性腦卒中或者的ADC圖來探討ADC的變化確定缺血半暗帶。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2011年10月石家莊市中心醫(yī)院急性缺血性卒中患者56例。首先CT檢查除外腦出血、顱內(nèi)腫瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血。MRI檢查時間距卒中發(fā)病時間小于12 h的前循環(huán)梗死，MR掃描序列完整和圖像質(zhì)量合格的患者入選本研究。

1.2 MR檢查 采用GE公司1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)和專用頭部線圈。MR檢查的成像序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及3D-MRA多序列檢查。DWI采用多層單發(fā)射回波平面成像(Single-shot echo-planar imaging，SE-EPI)序列，重復(fù)時間(repetition time，TE)6 500 ms，回 波 時 間 (echo time，TE)87.5 ms，視野(field of wiew，F(xiàn)OV)24 cm ×24 cm，矩陣 128 mm×128 mm，層厚5 mm，采集20層覆蓋全腦，b(彌散敏感系數(shù))值分別為0、1 000 s/mm2。MR梯度場強1.5T，梯度場切換率為40 mt·m-1·ms-1。DWI異常區(qū)域的體積測量采用b1000圖像。

1.3 數(shù)據(jù)后處理 采用ADC方法評價缺血半暗帶采用自制的全自動圖像分析系統(tǒng)，以急性期缺血性卒中的DWI(b=0、b=1 000)以及由這兩種圖像計算得到的ADC圖作為輸入數(shù)據(jù)，判斷缺血半暗帶的存在［10］。本研究采用相對 ADC(relative ADC，rADC)。該值通過病灶內(nèi)某點的ADC值除以對側(cè)同一腦組織的正常ADC值獲得。rADC值小于0.65的區(qū)域視為梗死區(qū)(infarct region，IR)，rADC值位于0.65～0.85的區(qū)域視為過度區(qū)域(transition regiongs，TR)。該圖像分析系統(tǒng)可獲得2個δ-ADC值。當TR區(qū)域內(nèi)2個δ-ADC均大于0.18并且至少其中一個δ-ADC大于0.21時，認為存在缺血半暗帶(圖1)，否則認為不存在缺血半暗帶(圖2)。

圖1 ①T1WI右側(cè)室旁點片狀稍低信號;②T2WI同一患者，病灶呈稍高信號;③DWI為明顯高信號;④ADC圖，病灶核心紅色區(qū)域為梗死核心區(qū)，綠色區(qū)域為缺血半暗帶，建議溶栓且風險較小

圖2 ①T1WI右側(cè)室旁片狀稍低信號;②T2WI同一患者，病灶呈稍高信號;③DWI為明顯高信號;④ADC圖，病灶核心紅色區(qū)域為梗死核心區(qū)，綠色區(qū)域為缺血半暗帶，不建議溶栓

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 資料完整56例患者中，男38例，女18例;平均年齡62歲。56例患者中有47例為發(fā)病6 h以內(nèi)的患者(83.9%)，9例為發(fā)病6～12 h的患者。共有20例患者接受溶栓治療，36例患者接受非溶栓治療。所有入選患者均在MRI檢查前完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(nationgal institutes of health stroke scale，NIHSS)評分。

2.2 應(yīng)用ADC評價缺血半暗帶 56例患者中，符合ADC方法判斷缺血半暗帶標準者46例(82.14%)，不存在缺血半暗帶者10例(11.86%)。

3 討論

本研究放棄傳統(tǒng)判定缺血半暗帶的方法，不進行PWI檢查，只采用ADC來判定患者是否存在可挽救的缺血腦組織。原因：(1)在臨床實踐中，PWI檢查的延誤;(2)PWI異常區(qū)域給予定性分析，尚無客觀標準(統(tǒng)一的閾值)，其數(shù)學模型任然存在爭議［7，8］。越來越多的證據(jù)表明PWI異常區(qū)域不僅包括缺血半暗帶，也包括良性灌注不足［3］。我們認為目前所應(yīng)用的PWI/DWI錯配模型可能高估了實際存在的缺血半暗帶的范圍。而應(yīng)用DWI來確定核心梗死區(qū)域，也有可能高估了核心梗死區(qū)域的范圍，DWI的高信號應(yīng)該可以包含腦梗死、缺血半暗帶甚至正常的腦組織［3，10-12］。

所以，本研究試圖通過ADC判斷缺血半暗帶的方法，指導(dǎo)臨床進行溶栓治療。不僅明顯縮短傳統(tǒng)缺血性卒中MRI檢查時間，為臨床迅速開展溶栓治療爭得寶貴時機。同時由于不需要注射對比劑，也將能明顯減低醫(yī)療費用。

本研究結(jié)果顯示，ADC方法對確定缺血半暗帶具有較高的敏感度(88.5%)。

本研究作為初步探討，尚缺乏大樣本病例對照傳統(tǒng)PWI/DWI錯配判斷缺血半暗帶的對照組對比研究，也未進行隨訪影像的梗死核心區(qū)和缺血半暗帶的驗證。下一步，我們還將對其在指導(dǎo)溶栓治療方面的價值開展工作。

總之，本研究由于不需要注射對比劑的PWI的檢查，ADC方法有可能成為一種簡便易行的確定缺血半暗帶的新的方法。而且可以縮短傳統(tǒng)磁共振檢查時間，為臨床有可能提供的溶栓治療提供最短的時間。本研究還需要進一步的驗證，相信會對進一步簡捷、迅速確定急性腦缺血性卒中患者的缺血半暗帶，并指導(dǎo)臨床是否及時溶栓提供幫助。

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