淺談醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的方式與對(duì)策

龐震

[摘要]隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)制度尤其是醫(yī)保制度的發(fā)展，逐步推進(jìn)和保障民生水平的提高已經(jīng)勢(shì)在必行，因此對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的分析和實(shí)用技術(shù)的提高具有重要意義。由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及諸多行業(yè)領(lǐng)域，最重要的如醫(yī)院、社保局、銀行及上億的參加群等，其間需要整合、分析和管理大量的數(shù)據(jù)材料，因而需建立系統(tǒng)全面的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理和決策支持系統(tǒng)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情和國(guó)外處理相關(guān)問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，提出相應(yīng)策略，以便于充分管理和應(yīng)用大量醫(yī)保費(fèi)用的數(shù)據(jù)分析，從而完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制和管理方式。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；總額費(fèi)用控制；對(duì)策措施

[中圖分類號(hào)]：F0

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5158（2013）05-0093-01

前言

目前隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷深化和推進(jìn)改革，醫(yī)保制度已經(jīng)深入到廣大人民群眾的生活，在解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題上取得了良好的效果。由于我國(guó)醫(yī)療制度本身不完善及發(fā)展的不健全，以及控制和管理方法上的漏洞，均導(dǎo)致現(xiàn)階段醫(yī)?？傤~費(fèi)用高漲且尚無(wú)行之有效的控制手段。文章從完善醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保機(jī)制和醫(yī)院管理策略的角度出發(fā)，借鑒國(guó)外醫(yī)保費(fèi)用控制的技術(shù)措施和經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用控制的完善建議。

一.我國(guó)醫(yī)?？傤~費(fèi)用控制概述

自上世紀(jì)70年代來(lái)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，威脅世界各國(guó)衛(wèi)生保健制度的平穩(wěn)發(fā)展，我國(guó)也不例外。進(jìn)人21世紀(jì)的十年間，隨著我國(guó)人口老齡化的影響、科技日新月異以及經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展促進(jìn)人們生活水平提高，這些也導(dǎo)致現(xiàn)今社會(huì)疾病種類增多和民眾對(duì)醫(yī)療需求的提高，醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)成為必然。盡管世界各國(guó)都有不同醫(yī)保制度，但都面臨費(fèi)用超支的難題。高額的醫(yī)療費(fèi)用成為各國(guó)財(cái)政的負(fù)擔(dān)，一定程度上引發(fā)赤字和患者因病導(dǎo)致貧困，最終致使經(jīng)濟(jì)發(fā)展疲乏，也影響社會(huì)穩(wěn)定。如1992年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達(dá)GNP的15%。人均醫(yī)療費(fèi)1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，2002年達(dá)到5000美元，成為世界第一。

為有效控制醫(yī)保總額費(fèi)用，世界各國(guó)對(duì)各自醫(yī)療保障政策都有相應(yīng)的改革，基本上分兩類：一是制定科學(xué)合理的費(fèi)用償付管理模式來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，二是合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平以及降低參保人員負(fù)擔(dān)等。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展處于初級(jí)階段，需要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定科學(xué)合理的費(fèi)用控制方法。

二.醫(yī)保費(fèi)用超支的原因分析

首先，醫(yī)保管理本身是現(xiàn)階段的新課題，不僅涉及面大、管理范圍廣，而且在實(shí)踐中會(huì)不斷出現(xiàn)新問(wèn)題，需要不斷加以規(guī)范。在社會(huì)實(shí)踐中，政府為防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為，希望通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)制約醫(yī)?？傤~超標(biāo)，往往采取擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的方式，防止醫(yī)保資金流失。然而在無(wú)相關(guān)法規(guī)出臺(tái)進(jìn)行規(guī)制時(shí)，這種措施更像是揚(yáng)湯止沸，僅通過(guò)多擴(kuò)大管理范圍，增加醫(yī)保資金的支出渠道，難免增加人為因素的干擾，出現(xiàn)更多管理漏洞，造成更多的醫(yī)保資金流失。

其次，醫(yī)療費(fèi)用支付方式無(wú)相應(yīng)約束機(jī)制。門(mén)診或住院均可無(wú)限制進(jìn)入統(tǒng)等段，使得參保者對(duì)自己的醫(yī)保資金卡沒(méi)有費(fèi)用管理意識(shí)，這些一定程度上造成嚴(yán)重冒卡的一卡多用現(xiàn)象頻發(fā)，為有限的醫(yī)保資金大量流失的重要原因之一。醫(yī)保消費(fèi)者的消費(fèi)需求是不斷擴(kuò)大的，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的范圍標(biāo)準(zhǔn)是有限的，兩者往往沖突，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的部分醫(yī)務(wù)人往往超保險(xiǎn)基金范圍外亂開(kāi)診療，開(kāi)大額藥品等。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同且差距大，醫(yī)保藥品范圍需細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

再次，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用控制意識(shí)不夠，內(nèi)部運(yùn)作不合規(guī)范，缺乏有效管理和監(jiān)督導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)?？傤~超額的情況并不鮮見(jiàn)。醫(yī)院內(nèi)部的管理往往會(huì)涉及群體性利益，是一個(gè)艱難有復(fù)雜的過(guò)程，在醫(yī)院制定規(guī)則后的行為操作過(guò)程中對(duì)醫(yī)保資金的控制常常難以到位。

此外，人口老齡化速度加快，退休人員占總參保人數(shù)比例不斷上升，而且相當(dāng)部分老年病多且就診率高，支出多也是醫(yī)?？傤~難控制的原因。

三.完善醫(yī)?？傤~費(fèi)用控制的對(duì)策與思考

第一，鑒于上述情形分析和市場(chǎng)的需求，重視信息化手段，建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)決策系統(tǒng)支持是極必要的方案之一。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)決策系統(tǒng)勢(shì)必完善OLAPNDM技術(shù)，該方案主要是通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)的把握和利用，將醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)歸類匯總，并有組織地存儲(chǔ)到數(shù)掘倉(cāng)庫(kù)中，以便于數(shù)據(jù)查詢和檢索。通過(guò)利用OLAP（即On-Line Analytical Processing，聯(lián)機(jī)分析處理）和數(shù)掘挖掘（即Data Mining）技術(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行各種復(fù)雜的分析，如關(guān)聯(lián)分析和趨勢(shì)分析等，從而為醫(yī)保機(jī)構(gòu)的決策提供重要的依據(jù)，同時(shí)也可以為疾病的治療和防范提供一定的依據(jù)。

第二，通過(guò)實(shí)行總額預(yù)付制促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)加強(qiáng)成本控制和管理。對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)原本是創(chuàng)收的項(xiàng)目，使得如檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、藥物等基本診療變成醫(yī)院成本消耗，對(duì)縮小醫(yī)院的利潤(rùn)空間有明顯效果，每增加一項(xiàng)診療處置就增加一項(xiàng)成本，能控制醫(yī)院的趨利行為，每家醫(yī)院根據(jù)每年醫(yī)保中心定額的總指標(biāo)去按月按比例劃分給科室，甚至劃分給醫(yī)生包干，超出使用額度的由科室或者醫(yī)生承擔(dān)，在醫(yī)院管理過(guò)程中，可根據(jù)HIS系統(tǒng)的處方數(shù)據(jù)分析出每月超醫(yī)?；痤~度的科室，甚至醫(yī)生，然后做預(yù)警報(bào)告.使醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制更精準(zhǔn)，更具有說(shuō)服力.從而使醫(yī)院不再把檢查和治療作為創(chuàng)收的手段，而是力求在花費(fèi)較少的情況下達(dá)到最大的治療效果。因此，實(shí)行總額預(yù)付制醫(yī)院會(huì)自主地在保證基本醫(yī)療質(zhì)量前提下努力控制費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

第三，針對(duì)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的措施和建議。一方面各地方除了都實(shí)行對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)單位總量作出明確規(guī)定并對(duì)各定點(diǎn)單位進(jìn)行測(cè)評(píng)和考核外，并據(jù)結(jié)果實(shí)行淘汰制還要逐步走向醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。通過(guò)此競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)制約定點(diǎn)單位的醫(yī)療行為；同時(shí)將有利于防止醫(yī)保資金過(guò)度分散管理造成的有限醫(yī)保資金的流失。另一方面要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。醫(yī)療服務(wù)的直接提供主體為醫(yī)生，醫(yī)院本身的管理層需明確自己的職責(zé)和責(zé)任，一方面是進(jìn)一步深化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)而降低運(yùn)營(yíng)成本；另一方面，在醫(yī)院內(nèi)部的人員管理上，完善人員管理制度，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部分配考核制度，明確細(xì)化調(diào)配和分工，實(shí)行責(zé)任到人制，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保資金的控制意識(shí)，加大對(duì)相關(guān)責(zé)任人的規(guī)范力度并加強(qiáng)管理和完善監(jiān)督措施。

第四，加大規(guī)制合理用藥行為，促建規(guī)范診療行為。醫(yī)院藥事委員會(huì)需擔(dān)當(dāng)職責(zé)，先對(duì)藥的品種進(jìn)行篩選，規(guī)劃和調(diào)整藥品目錄，盡量用國(guó)產(chǎn)藥品替代進(jìn)口、貴重藥品，再針對(duì)不同科室的病種和權(quán)限，制定其基本用藥目錄，明確規(guī)范藥品合理使用范圍。此外，制定單位內(nèi)部的合理用藥評(píng)價(jià)體系及管理辦法，嚴(yán)格按《處方管理辦法（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，并對(duì)合理用藥情況定期督查、講評(píng)，凡發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取暫?；蛲Ｖ故褂玫却胧⒔o與責(zé)任人相應(yīng)處分。

參考文獻(xiàn)

[1]黃勇.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方式探討[D].山東師范大學(xué)碩士學(xué)位論文

[2]謝文珉.數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、OLAP和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用與研究[D].浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文

[5]欒瑞，高峰，曲松濤.醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用控制方式探討[J].《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》第29卷第5期（總第525期）

[4]晏晨陽(yáng).醫(yī)院控制醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)踐探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究201 1年5期總第287期

[5]芮清，丁旭輝，王怡.鎮(zhèn)江市醫(yī)改十年醫(yī)保費(fèi)用超總額控制原因分析[J]2005年6月第6期《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》第24卷（總第268期）