張素巧 李雅靜 張采紅

心血管疾病患者，往往起病急、病情重、病情變化快、猝死率高，隨時(shí)需要用藥搶救。另外，心血管疾病患者老年人多，血管細(xì)小、硬滑或四肢水腫，造成外周血管穿刺困難，所以，留置恰當(dāng)?shù)闹行撵o脈導(dǎo)管，維持有效的血管通路，對(duì)疾病的治療及搶救非常重要。近年來(lái)，鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管在我科廣泛應(yīng)用，為臨床工作提供了很多方便，但鎖骨下靜脈置管為侵襲性操作，置管期間易合并多種并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的是感染與導(dǎo)管堵塞［1］，造成被動(dòng)拔管，影響疾病的治療效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們通過(guò)臨床觀察與研究，規(guī)范護(hù)理方法，保證患者的舒適與安全，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年10月在我院心臟中心住院的患者中，所有行鎖骨下中心靜脈穿刺者，共90例，其中男52例，女38例;年齡52～78歲;插管部位：右側(cè)鎖骨下置管65例，左側(cè)鎖骨下置管25例;急性心肌梗死38例，心力衰竭36例，嚴(yán)重心律失常16例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法：采用國(guó)產(chǎn)單腔中心靜脈穿刺包;患者去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩背部墊一小枕，常規(guī)皮膚消毒，打開(kāi)無(wú)菌穿刺包，鋪無(wú)菌巾，戴手套，抽1%利多卡因5 ml從穿刺點(diǎn)沿預(yù)定穿刺方向作局部浸潤(rùn)麻醉。取出深靜脈穿刺套管，抽取肝素稀釋液注入置管使其充盈，首選右鎖骨中點(diǎn)之下緣1～2 cm(一橫指)處為穿刺點(diǎn)，方向指向胸鎖乳頭肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上，穿刺針刺入3～4 cm后回抽見(jiàn)回血，導(dǎo)入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出，置入中心導(dǎo)管12～15 cm，局部縫合固定，外表用一次性貼膜封閉。

1.2.2 護(hù)理方法：有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)師統(tǒng)一管理，主要內(nèi)容包括：①插管成功后，24 h更換敷貼1次，以后每周更換敷貼2次，如有滲血、滲液時(shí)隨時(shí)更換敷貼;正壓接頭每周更換1次;②常規(guī)輸液后采用稀釋的肝素生理鹽水10 ml“脈沖式”封管;③輸血或血制品、脂肪乳后，更換輸液器和正壓接頭，并用20 ml 0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管腔;④每日觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、滲液、出血等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理;⑤每日記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管;⑥保持管道通暢，隨時(shí)觀察輸液速度，每日常規(guī)輸液時(shí)短時(shí)間完全打開(kāi)水止，觀察導(dǎo)管通暢程度并記錄。

1.2.3 觀察項(xiàng)目：鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管留置期間，每日觀察穿刺點(diǎn)局部情況、導(dǎo)管長(zhǎng)度、通暢程度以及全身反應(yīng)并做好記錄;拔管后，用無(wú)菌剪刀將其頭端剪下1～2 cm，放置于無(wú)菌容器內(nèi)，送細(xì)菌培養(yǎng);并分段剪開(kāi)，肉眼觀察導(dǎo)管的完整程度以及導(dǎo)管堵塞或狹窄情況。見(jiàn)表1。

表1 穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及全身狀況

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置時(shí)間：除外2例導(dǎo)管堵塞被動(dòng)拔管外，其余患者，均為治療完成或出院時(shí)自然拔管。在90例中，留置時(shí)間58 d，平均留置時(shí)間39 d。

2.2 并發(fā)癥 (1)局部紅腫、癢痛、伴或不伴有滲液，為局部感染;患者發(fā)熱血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭端培養(yǎng)為同一細(xì)菌，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，為全身感染。90例中，發(fā)現(xiàn)局部感染8例，經(jīng)嚴(yán)格的無(wú)菌換藥處理，均恢復(fù)正常，未引起被動(dòng)拔管等后果。本組患者未發(fā)現(xiàn)全身感染。(2)導(dǎo)管堵塞2例，被動(dòng)拔管;輸液流速減慢，完全打開(kāi)水止，最快滴速為20～40滴/min，待拔管后肉眼觀察為管腔狹窄7例。(3)穿刺點(diǎn)出血4例，液體外滲2例，拔管困難2例，導(dǎo)管部分脫出8例(脫出長(zhǎng)度＜5 cm)，未發(fā)生完全脫管而影響治療的。(4)導(dǎo)管完整性與細(xì)菌培養(yǎng)：90例患者拔管后檢查導(dǎo)管全部完整，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

2.3 導(dǎo)管留置時(shí)間與并發(fā)癥的關(guān)系 見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)管留置時(shí)間與并發(fā)癥的關(guān)系 例(%)

3 討論

3.1 心血管疾病患者選擇鎖骨下靜脈穿刺的意義 心血管疾病患者，由于心功能不全，往往四肢水腫，造成外周血管穿刺困難;PICC置管的患者肘部必須有足夠長(zhǎng)度的靜脈用來(lái)插管，此類患者受到一定的限制。而股靜脈置管，多因組織水腫而發(fā)生滲血、滲液、感染的幾率明顯增加。鎖骨下靜脈置管不受外周靜脈條件限制，且穿刺部位平坦，導(dǎo)管易于固定，敷料易于保持清潔和更換，不影響患者頸部和四肢活動(dòng)，相對(duì)安全;導(dǎo)管短對(duì)血管刺激性小，并發(fā)血栓形成的可能性較小。因此，鎖骨下靜脈穿刺應(yīng)作為首選。鎖骨下靜脈置管，特別適合危重患者快速輸液且可同時(shí)滿足多通道治療及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓［2］。搶救時(shí)方便、快捷、安全，從而能有效的提高危重患者的搶救成功率，贏得寶貴時(shí)間，也大大減少了護(hù)士的工作量［3］，留置靜脈導(dǎo)管解決了護(hù)士在臨床急救時(shí)為輸液困難而煩惱的難題。

3.2 心血管疾病患者內(nèi)在因素以及輸液緩慢與導(dǎo)管堵塞的關(guān)系 由于心血管疾病，尤其是冠心病的發(fā)病原因與脂質(zhì)代謝異常、血液凝固、及動(dòng)脈管壁生理生化特性改變有關(guān)，病人血液呈高凝狀態(tài)。部分老年患者長(zhǎng)期臥床，血流減慢，血液黏度增加，容易導(dǎo)致導(dǎo)管附壁栓子形成而發(fā)生堵塞。另外，心血管疾病患者，除特殊搶救情況外，常規(guī)輸液多為緩慢靜點(diǎn)，長(zhǎng)期持續(xù)的輸液速度過(guò)慢，也是引起導(dǎo)管堵塞或狹窄的重要原因。本組2例導(dǎo)管堵塞患者，均為夜間連續(xù)輸液，輸液速度過(guò)慢，晨起發(fā)現(xiàn)液體不滴，抽吸無(wú)回血，肝素鹽水沖管無(wú)效，被動(dòng)拔管;7例拔管后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管狹窄，占7.78%，比例較高。為此，對(duì)于連續(xù)緩慢輸液的患者，建議8 h，即每班用10～20 ml 0.9%氯化鈉溶液沖管一次，防止血液返流，保持靜脈導(dǎo)管通暢;并加強(qiáng)巡視，避免因患者體位改變或管路受壓而影響滴速;掌握正確的封管方法，采用10 ml稀釋的肝素鹽水“脈沖式”封管，肝素溶液具有抗凝作用，溶液的量為10 ml，不僅使導(dǎo)管內(nèi)充滿了溶液，而且沖淡了導(dǎo)管附近血管內(nèi)的藥物，減少了藥物對(duì)局部血管的刺激作用［4］。連續(xù)輸液者，可定期沖管。

3.3 留置時(shí)間與并發(fā)癥的關(guān)系 本組發(fā)生穿刺點(diǎn)出血4例，液體外滲2例，均發(fā)生在穿刺成功后72 h內(nèi)，給予無(wú)菌敷料適當(dāng)加壓，增加換藥次數(shù)，逐步好轉(zhuǎn)后，再次改回透明敷貼固體，因透明敷貼可視性強(qiáng)，便于早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，并可減少導(dǎo)管的移動(dòng)和外來(lái)的污染，能有效減少感染和導(dǎo)管外移的風(fēng)險(xiǎn)。本組穿刺局部感染8例，表現(xiàn)為局部發(fā)紅，伴或不伴有少量滲液，均發(fā)生穿刺后1周內(nèi)，分析原因?yàn)榉磸?fù)穿刺、滲血、滲液以及導(dǎo)管刺激引起的無(wú)菌炎癥，加強(qiáng)局部護(hù)理，即可緩解。穿刺點(diǎn)局部出血、滲液、局部感染，均發(fā)生在留置導(dǎo)管的早期，與導(dǎo)管留置時(shí)間無(wú)關(guān)，只要各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)重視無(wú)菌觀念，一般不會(huì)引起全身感染。嚴(yán)格掌握換藥技術(shù)，現(xiàn)在，臨床上使用的消毒劑(安爾碘)、無(wú)菌棉簽多為獨(dú)立小包裝，建議給中心靜脈置管換藥時(shí)新打開(kāi)一瓶消毒劑和一包棉簽，這樣更能保證消毒效果，另外，消毒待干非常重要，一定嚴(yán)格遵守。本組雖未發(fā)現(xiàn)全身感染，但留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可造成血管組織不可逆的病理改變［5］，感染的危險(xiǎn)因素增大。因此提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間有很大意義。

本組發(fā)生導(dǎo)管部分脫出8例，其中3例為老年患者皮膚彈性差，皮下脂肪少，導(dǎo)管不易固定;1例因?yàn)闈B血或滲液改為無(wú)菌敷料固定的患者;4例因患者出汗較多，敷貼未能及時(shí)更換。留置時(shí)間越長(zhǎng)，各種原因引起的脫管幾率就越大。

研究發(fā)現(xiàn)置管時(shí)間越長(zhǎng)，堵管可能性越大，拔管后導(dǎo)管內(nèi)壁光滑度的比較結(jié)果顯示鎖骨下靜脈導(dǎo)管保留時(shí)間超40 d時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)壁沉積物明顯增多。

總之，鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管在心血管疾病患者中應(yīng)用廣泛，保留安全有效的靜脈通路，不但，有利于日常的靜脈藥物治療，而且解決了搶救猝死、休克、高度水腫等患者輸液困難的難題，贏得了寶貴的時(shí)間，提高了搶救成功率，減少了醫(yī)療糾紛。臨床觀察導(dǎo)管留置時(shí)間可以超過(guò)1個(gè)月，通過(guò)有效的護(hù)理措施可以預(yù)防并減少并發(fā)癥。

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