劉芳，魏娜，阮征，王冉，梁濤（

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室，北京 100053；2.協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京 100144）

早期、合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是腦損傷患者最常見的營養(yǎng)方式，但是重癥患者會由于強烈的交感神經(jīng)興奮阻斷胃腸推動食物的動力，引起胃排空障礙，出現(xiàn)胃潴留，特別是后循環(huán)卒中患者［1］，非常容易造成誤吸引起吸入性肺炎，加重患者的并發(fā)癥，導致病死率增高［2－3］。因此，腦損傷合并胃潴留患者常給予胃動力藥物并暫停喂養(yǎng)或改為腸外營養(yǎng)支持等方案糾正胃排空障礙［4］。目前，為了維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）放置小腸喂養(yǎng)管是比較有效的方式［5］。雖然PEG無需外科手術和全身麻醉，可在床邊或胃鏡室局部麻醉下進行，比外科手術行胃造瘺創(chuàng)傷小，但是操作過程中患者由于應激可導致心率失常，甚至發(fā)生心跳驟停［6］，對腦損傷患者影響更大。為了減少PEG對有誤吸高風險的重癥腦損傷患者的刺激，可采用小腸喂養(yǎng)管盲插法通過幽門送入十二指腸或空腸上段，以保障患者的持續(xù)營養(yǎng)供給。該方法不借助任何輔助工具，手工操作，操作侵襲性小，經(jīng)濟，且無需轉(zhuǎn)移患者到胃鏡室和其他設備協(xié)助，操作結束后可立即行床邊X線攝片確認，有利于減少患者行PEG過程中不良事件的發(fā)生，保證了良好的營養(yǎng)給予。為此，本課題借鑒前述方法，將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管放置在意識、吞咽、語言皆障礙的腦損傷合并胃潴留患者中，探討放置導管以及改善胃潴留的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年3月至2012年4月，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室收治的重癥腦損傷伴胃潴留患者30例，其中男13例、女17例，年齡16～79歲，平均（50.33±18.92）歲，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）為3～9分。納入標準：合并胃潴留，即給予鼻胃管喂養(yǎng)過程中，每4小時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量＞100ml［2］的患者。排除標準：生命體征不穩(wěn)定、胃腸疾患、腸外營養(yǎng)支持及PEG患者。

1.2 方法 在保留鼻胃管的同時，經(jīng)患者家屬同意，遵醫(yī)囑實施盲插放置鼻腸管，觀察小腸喂養(yǎng)管放置情況；并通過鼻腸管進行營養(yǎng)支持［7］，鼻胃管進行減壓，觀察改善胃潴留的效果。小腸喂養(yǎng)管的材質(zhì)為聚氨酯 CH／FR9（德國，F(xiàn)resenius Kabi AG），從外觀和結構上具備了鼻腸管的特點。在pH值引導下［8］采用胃內(nèi)注氣技術［9］來放置。具體步驟：（1）操作前先通過胃管抽吸1次胃內(nèi)容物，然后取出小腸喂養(yǎng)管的導管及引導鋼絲，將導管頭端通過鋼絲使其拉直，注意導管頭端不要露出導絲，后將導管尾端的螺旋扣擰緊固定導絲。（2）協(xié)助患者取仰臥位，床頭搖高25°～30°，手持導管測量劍突－耳－鼻的距離并在導管上標記，明確導管的置入長度，選擇無胃管插入側的鼻孔，將導管插入到胃內(nèi)，通過聽診與抽吸胃、小腸液確認導管的位置，同時用pH試紙檢測酸堿度。如若沒有液體，可分幾次將10ml空氣注入胃內(nèi)，再抽吸，直到液體出現(xiàn)，記錄pH值。（3）確認導管在胃內(nèi)后，開始降低床頭高度至水平位置，協(xié)助患者翻身直至其完全處于左側或右側臥位，輕柔的將導管送過幽門。如此時阻力較大，不能強迫送管，可將導管撤回到胃內(nèi)，再采用此方法進行放置。（4）向前送管后，超過劍突－耳－鼻距離15～20cm，快速注入20ml空氣，再聽診，如無氣過水聲，則鼻腸管可能已通過幽門，進入十二指腸［8］。此時可抽吸小腸液，顏色應變?yōu)轷r黃色，再次確認pH值，并立即進行X線攝片檢查。30min后確認導管位置，再將導絲拔出，固定導管。置管當日以50ml／h的速度泵入500ml營養(yǎng)制劑，次日根據(jù)患者胃腸道耐受性增至80ml／h，營養(yǎng)制劑的泵入總量根據(jù)重癥患者所需熱量83.6～104.5kJ／kg［4］的標準給予1000～1500ml，觀察患者胃潴留情況。

1.3 評價指標 （1）小腸喂養(yǎng)管的不良事件：是指鼻腸管在放置過程中出現(xiàn)斷裂、破損等問題或出現(xiàn)導管脫出、堵塞等事件；（2）小腸喂養(yǎng)管置管成功率：采用X線攝片判斷，X線確認導管通過幽門為成功；（3）胃潴留改善：目前臨床護士仍通過殘留液的抽吸來判斷患者是否存在胃動力不足，需1次／4h抽吸胃、腸殘留液量，若未在小腸喂養(yǎng)管、胃管中抽出＞100ml的殘留物則判斷為無胃潴留［4］；（4）營養(yǎng)支持維持率：指小腸喂養(yǎng)管置入后胃潴留量＜100ml和（或）給予胃動力藥物后，繼續(xù)營養(yǎng)支持的患者占置管總患者數(shù)的百分率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分比表示，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

30例患者中，29例（96.7%）小腸喂養(yǎng)管置入成功，1例失敗。29例成功置入小腸喂養(yǎng)管的患者中，1例患者在置入導管過程中導管反折，未見心律失常、血氧飽和度下降，2例患者在導管使用過程中導管脫出或堵塞；11例患者從鼻胃管中發(fā)現(xiàn)存在胃潴留（潴留物主要是胃酸分泌物，pH為酸性），其中有10例給予甲氧氯普胺肌內(nèi)注射后，繼續(xù)營養(yǎng)支持；1例患者因殘留較多，停止營養(yǎng)支持。具體情況見表1。

表1 小腸喂養(yǎng)管在重癥腦損傷合并胃潴留患者中的放置效果（N＝30）

3 討論

3.1 置入小腸喂養(yǎng)管改善患者胃潴留的效果 29例患者將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管置管成功后，未立即將鼻胃管拔除。因為在重癥腦損傷患者胃動力未恢復前，常常會出現(xiàn)胃排空障礙，導致胃潴留發(fā)生。雖然可持續(xù)小腸喂養(yǎng)管進行營養(yǎng)支持，但是不能發(fā)現(xiàn)胃中的殘留情況以及腸道中是否有營養(yǎng)液反流到胃中，故在患者胃動力未恢復前，應持續(xù)兩管同時應用，即鼻腸管進行營養(yǎng)支持，鼻胃管抽吸胃殘留，以解決胃潴留患者早期進行持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的問題?？梢坏┗颊呶竸恿謴?，應早期將鼻腸管拔除，單獨應用鼻胃管，以促進胃腸道黏膜結構和功能完整［10］。29例置管成功的患者中，無一例從鼻腸管中抽出殘留，但是有11例（36.6%）從鼻胃管發(fā)現(xiàn)了胃潴留，潴留物主要是胃內(nèi)分泌物，pH值為酸性，未見明顯的營養(yǎng)液顏色，24h潴留量100～360ml，說明患者的病情嚴重，胃排空障礙非常明顯。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺肌內(nèi)注射［11］后，有10例好轉(zhuǎn)，即胃內(nèi)殘留＜100ml。因此，在成功放置鼻腸管后，護士應在做好常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎上，進行胃內(nèi)殘留量的減壓，在有效降低患者反流、誤吸以及下呼吸道感染風險的同時，維持患者的營養(yǎng)支持。

3.2 小腸喂養(yǎng)管置入的效果分析

3.2.1 不良事件的發(fā)生原因 給重癥腦損傷伴有胃潴留患者放置小腸喂養(yǎng)管，通過幽門的成功率較高。與國內(nèi)外放置鼻腸管成功率相仿［8－9］。鼻腸管置入可在pH值引導下，采用胃內(nèi)空氣注入法進行放置，成功率遠比幽門自然通過率高［9］。本組患者在小腸喂養(yǎng)管放置過程中，未發(fā)現(xiàn)由于胃內(nèi)注氣而造成的不良反應。只有1例患者的導管胃內(nèi)打折，從口腔中反折回來，發(fā)現(xiàn)后立即重新置管放置成功?？紤]原因與放置導管時患者不配合、頭部搖動幅度較大，操作者感受不到放置導管的阻力進行強行插管有關，但是重新置管后，從腹平片顯示，導管有明顯的折痕，雖然未影響患者的營養(yǎng)供給，但是導管放置時限應縮短。1例患者出現(xiàn)了脫管現(xiàn)象，是由于患者意識處于朦朧狀態(tài)，責任護士沒有約束到位，導致患者將導管拔除。1例患者的導管堵塞，堵塞位置在距管頭置入深度70cm處，考慮在食管段，分析與導管細、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑粘稠，護士未沖洗到位有關。因此，導管護理過程中，溫水沖管的頻次以及喂養(yǎng)過程中的安全措施是非常重要的環(huán)節(jié)。

3.2.2 胃內(nèi)充氣在放置導管過程中的作用 胃內(nèi)空氣注氣法其實是在生理反射的基礎上建立的。整個胃腸系統(tǒng)基本是迷走神經(jīng)在支配，迷走神經(jīng)末梢在胃的分布最為密集，其次是十二指腸，是腦－腸軸對胃腸調(diào)節(jié)的重要途徑［1］。因此胃內(nèi)容物作為擴張胃的機械刺激，通過迷走－神經(jīng)反射來促進胃的運動。但是對于重癥腦損傷患者由于迷走神經(jīng)的損傷，經(jīng)常會出現(xiàn)胃排空障礙，導致胃潴留發(fā)生。此時在沒有胃動力蠕動的情況下，可采用胃內(nèi)空氣注入，氣體可作為胃的內(nèi)容物刺激反射，促進胃蠕動，使導管順利通過幽門。本組29例患者使用的全部是小腸喂養(yǎng)管，通過此方法，可將導管順利通過幽門進入十二指腸，可能與導管的柔軟、輕、細，容易被注入的空氣向前推進有關。

3.2.3 以消化液pH值判別導管所在位置是旋轉(zhuǎn)導管的關鍵 置入導管過程中，鑒別pH值是非常重要的步驟。雖然pH值不能對管頭位置做出最終判定，但是對床旁操作具有重要意義。本組30例患者，全部應用了此方法確定導管的位置，最后29例患者成功置管。正常情況下，胃液為無色液體，pH值為0.9～1.5，十二指腸液為綠色，pH值＞7。但是對于已出現(xiàn)胃潴留的給予鼻胃管喂養(yǎng)的重癥患者就難以判斷。因此必須在pH值引導下，當抽出的液體為鮮黃色，pH值改變超過1個單位時，提示管已經(jīng)通過幽門［8］。

3.2.4 小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管使用時需進一步進行改進 本組30例患者的置管成功率為96.7%。小腸喂養(yǎng)管為CH／FR9導管，較胃管細，材質(zhì)為惰性親水型聚氨酯，對機體無明顯刺激，患者耐受性好，管壁薄但結實，導管頭端有1個開口，同時頭端側面有2個開口，便于營養(yǎng)制劑直接進入腸道，減少頭端堵塞現(xiàn)象。但是作為鼻腸管應用時，首先導管僅有120cm長，如果將其置入空腸以下就難以實現(xiàn)；其次是顯影線較細，導管位置不易確認，尤其在使用過程中不能及時發(fā)現(xiàn)導管移位現(xiàn)象；最后小腸喂養(yǎng)管在配合PEG應用時可在體內(nèi)留置時間較長，但是作為鼻腸管留置體內(nèi)時間可能需要調(diào)整。

3.3 操作過程中的注意事項 將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管為患者置入，從整個放置過程、給予腸內(nèi)營養(yǎng)、喂水、喂藥過程中未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件。但在導管放置過程中，患者應持續(xù)監(jiān)測心電，一旦出現(xiàn)血氧飽和度下降、心率加快、腹脹等突發(fā)病情變化或并發(fā)癥時，應立即暫停置入并通知醫(yī)生。

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