尚立群，王 偉，李 軍，劉軍強，文 鋒，李學(xué)昌，宋偉安

雞胸是先天性胸壁畸形中的一種，發(fā)病率僅次于漏斗胸，有研究報道雞胸總的發(fā)病率為0.06%[1]。其主要表現(xiàn)為胸骨及與之相連接的肋軟骨的異常突出，男女發(fā)病比為 4～5 ∶1[2-3]。雞胸對美觀、生活質(zhì)量及患者心理造成巨大影響[4];實際上對患者心肺功能的影響相對比漏斗胸小，但較為嚴重的病例如龍骨狀雞胸[5]以及合并嚴重脊柱側(cè)彎的病例仍會造成較明顯的心肺功能異常。

雞胸矯治方法有外科手術(shù)和非手術(shù)外用器械矯形。傳統(tǒng)的手術(shù)需要在前胸壁做比較大的切口，切開胸肌，切除部分突出的肋軟骨以及做胸骨截骨以糾正畸形。該方法雖然在世界范圍內(nèi)廣為流行，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，并且前胸壁難看的瘢痕對患者的心理和精神亦產(chǎn)生較大的影響[6]。非手術(shù)的外用矯形器械用于一些較為輕癥且年輕的病例，可取得較好效果，但長期使用往往對局部皮膚壓迫明顯，并且部分患者會因為長期佩戴帶來的不適或羞愧放棄治療[7]。筆者在采用微創(chuàng)Nuss手術(shù)治療漏斗胸臨床實踐中受到啟發(fā)，希望能夠采用相似的原理用鋼板將異常隆起的胸壁通過下壓的方法使之恢復(fù)平坦，通過患者自身生長進行自我塑形，從而達到微創(chuàng)矯形的目的。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2010年7月—2012年3月對我科收治的雞胸患者3例實施手術(shù)，均為男性，年齡14～16歲;均為不對稱胸骨體型雞胸，雞胸指數(shù)分別為1.63、1.75和1.95;幼年時無明顯異常，5～10歲后逐漸出現(xiàn)胸壁隆起，青春期發(fā)現(xiàn)胸部前突明顯加劇。入院時與患者及其父母進行了詳細的知情告知，客觀分析各種方法的利弊，征得患者及其父母同意并簽署手術(shù)同意書。患者術(shù)前均給予胸部CT檢查以了解畸形程度及心肺發(fā)育狀況，并給予心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查以及必要的血液學(xué)檢查以除外是否存在手術(shù)禁忌證，用手下壓隆起最高點以觀察畸形能否得以矯正，并判斷此狀況下患者的耐受程度。此3例術(shù)前下壓畸形胸廓均可得到較好矯形并且無嚴重不適，

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用平臥位，雙臂外展，氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，硬膜外置管以利于術(shù)中控制及術(shù)后鎮(zhèn)痛。經(jīng)胸壁隆起最高處做一水平線，雙側(cè)腋前線至腋中線間區(qū)域相鄰兩條肋骨間各做一長約3 cm切口，保持胸壁最高點與雙側(cè)切口在一條線上，并沿連線在骨性胸壁外做肌肉下隧道并與雙側(cè)切口相通。雙側(cè)切口下方用鋼絲經(jīng)骨膜下將固定片平行于身體縱軸固定于上下相鄰肋骨。選取大小適合的Nuss鋼板(美國，Biomet Microfixation公司)，鋼板大小預(yù)先經(jīng)過測量并經(jīng)術(shù)中矯正。按照胸壁大小調(diào)整鋼板形狀，再由預(yù)先做好的胸肌下隧道置入。連接鋼板與固定片并以鋼絲固定，將隆起的胸壁下壓恢復(fù)平坦?；颊呤中g(shù)當天及術(shù)后第1天床上活動，做挺胸動作及咳嗽，術(shù)后2～3 d可逐步恢復(fù)下床活動。

1.3 手術(shù)效果滿意程度 根據(jù)患者對手術(shù)效果的滿意程度將矯形效果分為3級:優(yōu)秀，患者非常滿意，感覺畸形完全消失;良好，患者基本滿意，感覺畸形矯正稍有欠缺;較差，患者不滿意矯形效果，感覺畸形沒有充分矯正[11]。

2 結(jié)果

手術(shù)時間90～130 min，切口長約3 cm。由于切口較小，鋼板固定相對比較費時。術(shù)中均未進胸膜腔，無需置管引流。術(shù)中幾乎無失血。手術(shù)矯形效果優(yōu)秀。術(shù)后疼痛程度為中度，術(shù)后24 h采用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛，隨后給予口服藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)后4～5 d停用止痛藥。術(shù)后1周出院。圍手術(shù)期患者均無血氣胸、肺炎、肺不張、鋼板移位、變形等并發(fā)癥發(fā)生。

3例均采用單根鋼板加雙側(cè)固定片，16～18個月拆除Nuss鋼板，均達到有效矯形效果(圖1～3)。

圖1 手術(shù)前、后胸部CT

圖2 手術(shù)后胸部X線片

圖3 患者手術(shù)前后胸廓外形狀

本組手術(shù)效果滿意度均達到優(yōu)秀。術(shù)后隨訪6～32個月，鋼板無移位，活動無受限，局部皮膚及軟組織未見異常，矯形效果滿意且持久可靠。

3 討論

雞胸是一類胸骨及相連的肋軟骨異常前突的畸形的總稱，根據(jù)突出位置的不同常被分為胸骨柄型和胸骨體型，有學(xué)者又將兩者分別形象地分稱為鴿子胸和雞胸[8]，根據(jù)對稱程度又分為對稱型和不對稱型。臨床上胸骨體型較為常見;而不對稱型中往往合并胸骨的偏轉(zhuǎn)，臨床上遇到的以胸骨體型為多。本文所述病例均為不對稱胸骨體型。

Nuss手術(shù)的成功也鼓舞著一些學(xué)者在探索微創(chuàng)矯治雞胸的可能性，但大多數(shù)都在摸索和積累階段，Abramson[9]采用類似路徑矯正雞胸獲得滿意效果，更加證明了筆者想法的可行性。

在鋼板與肋骨固定方式上，筆者采用鋼絲在骨膜下將固定片固定于上下相鄰的肋骨上。這樣做的好處是局部固定牢靠，鋼板對畸形隆起的肋骨的下壓力量可以得到保障，矯形效果持久且減少鋼板滑動或移位的可能。但這樣的做法會同時限制胸廓的延伸和生長，對于快速生長期的患兒應(yīng)慎重，放置時間過長可能影響其胸廓發(fā)育。因此，針對不同患者鋼板放置適宜時間還需要觀察。固定片及鋼絲固定處均采用胸壁肌肉縫合覆蓋防止過度損傷皮膚及皮下組織。有學(xué)者嘗試鋼板經(jīng)胸骨前置入雙側(cè)胸膜腔，其中一端經(jīng)胸膜腔再從肋間穿出并與肋骨固定，鋼板另一端游離置于對側(cè)胸腔內(nèi)[10]。但這種方法僅對胸廓柔韌性較好且呈對稱型的雞胸效果較好，對于不對稱型的效果有待探討。

鋼板塑形時長度適度應(yīng)留有余地，過多會影響局部皮膚及軟組織的血運;過緊會對肋骨產(chǎn)生束縛，不利于后期矯形?；颊咝g(shù)后第1天恢復(fù)床上活動，做挺胸動作及咳嗽;術(shù)后第2天起逐步恢復(fù)下床活動。這些均有利于保持良好矯形效果，并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。鋼絲固定時避免損傷肋間血、管神經(jīng)是減少術(shù)后疼痛的重要步驟。經(jīng)肋骨骨膜下固定是比較理想的途徑，對肋骨的損傷也相對較輕，缺點是由于切口小操作比較費時。術(shù)后前3 d疼痛較為明顯，疼痛程度為中度，可用硬膜外鎮(zhèn)痛泵或靜脈鎮(zhèn)痛泵以減輕疼痛的程度，必要時還可給予肋間神經(jīng)阻滯以加強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后4～5 d停用止痛藥。

志謝 手術(shù)開展過程中得到北京兒童醫(yī)院曾騏教授的指導(dǎo)。

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