復(fù)合神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

高國峰，王海濤，郭長升

鎖骨骨折手術(shù)為骨科常見的手術(shù)種類之一，在臨床上通常采用傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，部分患者常需靜脈輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物才達(dá)到滿意的麻醉效果，有時麻醉失敗不僅使患者承受了痛苦而且需要更改麻醉方法，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者所在醫(yī)院采用復(fù)合神經(jīng)阻滯的方法，經(jīng)過臨床總結(jié)并驗證其在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇鎖骨骨折手術(shù)患者50例，體重65～78 kg，年齡18～60歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)分為A、B兩組，每組各25例。A組采用復(fù)合神經(jīng)阻滯法，B兩組采用傳統(tǒng)的肌間溝阻滯法。兩組患者性別、年齡、體重均無明顯差異，無心腦血管疾病。

1．2 局麻用藥 A組采用2%鹽酸利多卡因12.5 ml+0.5%左丁哌卡因12.5 ml，共計25 ml;B組采用2%鹽酸利多卡因10 ml+0.5%左丁哌卡因10 ml，共計20 ml。

1．3 定位 兩組肌間溝臂叢神經(jīng)均采用傳統(tǒng)的定位法，沿肌間溝向下，鎖骨上2 cm肌間溝與環(huán)狀軟骨水平的交點作為定位點，A組再加改良頸淺叢神經(jīng)阻滯即頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交點作為定位點。

1．4 方法 兩組均選用7號注射器針頭，接20 ml注射器。A

組采用改良復(fù)合神經(jīng)阻滯:即反向斜引進(jìn)針行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯加改良頸淺叢神經(jīng)阻滯。將7－0注射器針頭適度折成鈍角，針頭端長度大于針尾端。術(shù)者站于患者左側(cè)，以左手食指縱切入肌間溝置于定位點固定皮膚，針尖斜面向下，針尖沿近頭側(cè)食指指甲和指腹間進(jìn)針，進(jìn)針方向與肌間溝走行相平行，進(jìn)針方法為向下向后略向外與皮膚成30～45°，有突破感后，回抽無血，無腦脊液后注入局麻藥15 ml即可，無需找異感［1］;10 min后再行改良頸淺叢神經(jīng)阻滯，垂直進(jìn)針刺入皮下后，沿進(jìn)針點向鎖骨骨折的近端、骨折端、骨折遠(yuǎn)端平刺分別注射局麻藥約3 ml共計10 ml行浸潤麻醉;B組采用肌間溝臂叢阻滯法:垂直刺入，略向腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突，回抽無血和腦脊液，注入局麻藥液20 ml。

1．5 監(jiān)測項目 邁瑞9000多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測動脈血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等指標(biāo)。重點對比觀察T1(手術(shù)前)、T2(手術(shù)切皮時)、T3(手術(shù)中)、T4(手術(shù)后)時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化。

1．6 麻醉效果判定 優(yōu):術(shù)中患者自覺無痛，不需輔用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物;良:患者感到微痛，需加輔助藥;差:患者感覺明顯疼痛，追加輔助用藥后仍不滿意，影響手術(shù)的進(jìn)行需要更改麻醉方法［2］。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1．7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗，采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況 A組25例，麻醉效果優(yōu)23例(92%)，良2例(8%)，差0例(0%)。B組25例，麻醉效果優(yōu)7例(28%)，良14例(56%)，差4例(16%)。A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組(P＜0.05)，兩組均無并發(fā)癥。

2．2 兩組患者T1、T2、T3、T4時間點 MAP、HR 的變化 A組T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快與T2、T3、T4，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，A組患者在T2、T3、T4時間點動脈血壓及心率均平穩(wěn)無明顯波動。B組T1時間點動脈血壓及心率明顯升高和增快與T2，T3，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。T2、T3時間點B組較A組動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P＜0.05)，T1、T4時間點B組與A組比較動脈血壓及心率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。B組內(nèi)T4時間點與T1比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組鎖骨骨折患者各時間點MAP與HR±s)

表1 兩組鎖骨骨折患者各時間點MAP與HR±s)

組別 T1 T2 T3 T4 A 組MAP(mmHg) 108.8±7.6# 84.2±5.9 85.1±6.6 82.2±5.4 HR(次/min) 95.0±6.6# 77.9±3.9 79.3±4.1 75.8±4.5 B組MAP(mmHg) 107.1±7.7 110.4±6.6*#110.9±6.2*# 83.2±6.6#HR(次/min) 94.3±6.5 100.5±8.9*#102.0±11.3*#77.9±4.5#

3 討論

鎖骨骨折手術(shù)患者大部分為多發(fā)性粉碎性骨折，創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、局部出血腫脹。采用傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯單純阻滯臂叢神經(jīng)，部分患者常出現(xiàn)阻滯不全?？偨Y(jié)造成阻滯不全其主要原因為:①鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域受頸叢和臂叢神經(jīng)雙重支配:頸叢神經(jīng)由C1～C4脊神經(jīng)前支組成，臂叢神經(jīng)由C5～T1脊神經(jīng)前支組成;頸叢神經(jīng)分為淺叢及深叢，頸淺神經(jīng)叢在胸鎖乳突肌后緣中點形成放射狀分布，向前即頸前神經(jīng)，向下為鎖骨上神經(jīng)，向后為枕小神經(jīng)，分布于頜下、鎖骨、整個頸部及枕部的皮膚淺組織，呈披肩狀［3，4］，而鎖骨周圍的肌肉筋膜等組織，幾乎由發(fā)自C5～C6脊神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配［5］;②鎖骨骨折患者，骨折局部出血、水腫、腫脹壓迫導(dǎo)致解剖變異增加了麻醉定位及操作的困難，同時也影響藥物的彌散。根據(jù)上述神經(jīng)解剖學(xué)特征，鎖骨手術(shù)需同時阻滯C3～C6包括頸叢神經(jīng)和部分臂叢神經(jīng)麻醉效果才確切。鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚是由 C3～C4脊神經(jīng)根的頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配［5］，故單純行臂叢神經(jīng)阻滯常導(dǎo)致頸淺叢神經(jīng)的分支阻滯失敗或者阻滯不全，患者手術(shù)切皮時常出現(xiàn)疼痛不適。筆者采用改良頸淺叢神經(jīng)阻滯的方法在傳統(tǒng)頸淺叢阻滯定位的基礎(chǔ)上通過向前骨折近端、向下骨折端、向后骨折遠(yuǎn)端一點三個方向阻滯的方法，達(dá)到了阻滯支配鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域皮膚的鎖骨上神經(jīng)，同時也阻滯了頸淺神經(jīng)叢的其他分支，使阻滯效果進(jìn)一步完善。結(jié)合反向斜引進(jìn)針行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的方法，根據(jù)其進(jìn)針使針頭注藥點及麻醉藥液更加接近和更快阻滯所需麻醉的神經(jīng)等特點，經(jīng)臨床驗證使臂叢神經(jīng)阻滯更加完善，麻醉效果更加確切，與高國峰［1］等報道的結(jié)果相同。采用改良復(fù)合神經(jīng)阻滯結(jié)果顯示:A組T1時間點與T2、T3、T4比較，T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P＜0.05)，A組患者在T2、T3、T4時間點動脈血壓及心率均平穩(wěn)無明顯波動，B組內(nèi)T2、T3時間點與T1比較，T2、T3時間點動脈血壓及心率明顯升高和增快(P＜0.05)，T2、T3時間點B組較A組動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P＜0.05)，T1、T4時間點B組與A組比較動脈血壓及心率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，也更加說明了改良復(fù)合神經(jīng)阻滯完善、麻醉效果確切、安全無痛，能夠避免疼痛反應(yīng)所致體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺等激素的增加，從而使患者過高的動脈血壓及過快的心率恢復(fù)了正常、平穩(wěn)。而傳統(tǒng)的肌間溝臂叢阻滯法常因阻滯不全，達(dá)不到確切的麻醉效果導(dǎo)致疼痛加劇從而使動脈血壓升高及心率增快，B組內(nèi)T4時間點與T1比較，T1時間點動脈血壓顯著升高、心率明顯增快(P＜0.05)，為急性創(chuàng)傷給患者造成的疼痛等傷害性刺激所致，通過麻醉及手術(shù)治療減輕了這種傷害，從而使術(shù)后恢復(fù)了平穩(wěn)狀態(tài)。綜上所述采用改良復(fù)合神經(jīng)阻滯的方法不但同時阻滯了C3～C6脊神經(jīng)，包括頸淺叢及臂叢神經(jīng)，而且也克服了創(chuàng)傷引起的出血、水腫、腫脹壓迫等因素所造成麻醉定位及操作的困難，收到了顯著的麻醉效果。因此應(yīng)用于急診鎖骨骨折手術(shù)，具有麻醉效果確切、操作簡單、并發(fā)癥少等特點，是安全可靠的麻醉方法。

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［2］鄧曉東，駱 英．三種神經(jīng)阻滯方法在鎖骨骨折手術(shù)的應(yīng)用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(8):724．

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．1052－1053．

［4］黎 陽，姚見玉，劉海霞，等．兩種神經(jīng)阻滯方法用于鎖骨骨折手術(shù)的臨床觀察［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報雜志，2011，8(17):83－84．

［5］楊紅曉，王愛芝，魏洪偉．頸臂叢阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］．中國臨床研究雜志，2010，23(6):481－482．