李曉群，張 勇，黃大鋇，張 健，張高尚，文自祥，李記華，劉輝來

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年發(fā)展起來的一項微創(chuàng)腫瘤治療技術(shù)，在肺臟腫瘤局部治療中占有越來越重要的地位，其對失去手術(shù)機會、不適合手術(shù)的高風(fēng)險患者、拒絕手術(shù)的肺癌患者及肺轉(zhuǎn)移瘤患者在一定程度上能起到代替手術(shù)的作用。目前臨床上經(jīng)皮RFA常用的影像引導(dǎo)方式有CT、DSA透視、MRI等，但是上述引導(dǎo)方式各有不足，具有著一定的局限性。近年發(fā)展起來的C臂CT技術(shù)，相對于其他影像學(xué)引導(dǎo)方式，有明顯的優(yōu)勢。本研究擬通過回顧性分析C臂CT在肺部小病灶RFA中的應(yīng)用情況，研究如何利用C臂CT簡化肺小病灶RFA操作步驟，提高電極針布針準確度，預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥，減少醫(yī)患所接受的輻射量。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2007年11月—2011年1月在我室行C臂CT引導(dǎo)下肺腫瘤RFA治療且病灶最大徑 ≤ 3.0 cm的15例患者，其中男7例，女8例?；颊吣挲g28～74歲，平均49歲，中位年齡53歲。共18處病灶，最大徑范圍為0.4～2.9 cm，平均1.4 cm，共行RFA術(shù)16例次，1例患者重復(fù)RFA治療。

1.1.2 儀器設(shè)備 采用GE INNOVA 3100 IQ數(shù)字平板血管機、PHILPS 1250-FD20平板血管造影機（均具有C臂CT功能）為影像引導(dǎo)設(shè)備。RFA設(shè)備采用RITA1500型射頻治療儀，具有自動溫度控制和阻抗監(jiān)測功能，并選擇StarBurst XL型電極針，單次消融即可產(chǎn)生3～5 cm的消融灶。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程 ①術(shù)前評估患者一般情況，注意有無心肺功能不全、感染、出血史、使用抗凝血藥物及支氣

管擴張劑等。術(shù)前禁食，手術(shù)開始時肌內(nèi)注射哌替啶50 mg。②根據(jù)近期的影像學(xué)檢查，如CT或MRI，評估腫瘤大小、位置、鄰近結(jié)構(gòu)等。根據(jù)腫瘤在肺臟的位置選擇合適的體位，使病灶距皮膚進針點垂直距離最短，注意避開肋骨、大血管、肺大泡、葉間裂、大氣管、肩胛骨等結(jié)構(gòu)。③患者雙手上舉，在患者體表擬穿刺區(qū)放置自制的網(wǎng)格狀金屬標記物協(xié)助定位。對患者進行呼吸訓(xùn)練，使每次呼吸運動幅度盡量一致。然后進行C臂CT三維旋轉(zhuǎn)掃描，旋轉(zhuǎn)速度為 20°/s或 40°/s，共旋轉(zhuǎn) 200°，采集的圖像數(shù)據(jù)被傳送至AW工作站進行二維、三維重建，重建的多平面類CT圖像能清晰地顯示腫塊的位置、形狀和范圍，使用工作站的測量工具，在靶目標病灶與體表定位標記處畫出進針路徑，測量進針深度，根據(jù)病變情況結(jié)合金屬網(wǎng)格樣穿刺標記物在患者體表選擇恰當(dāng)?shù)钠つw穿刺點。用2%利多卡因在穿刺點自皮膚至胸膜壁層局部浸潤麻醉，局麻完畢后留注射器針頭于胸壁，初步判斷針頭與病灶的位置關(guān)系。④通過體表定位點進針，穿過肌層后囑患者屏氣，迅速進消融針至測量深度，固定消融針，進行三維旋轉(zhuǎn)掃描并重建三維圖像，多個方位確定針尖在腫瘤中的合適位置。⑤消融針針尖位于腫瘤中央后再打開錨狀電極針，再次行三維掃描并重建三維圖像，觀察電極針散開后的情況，當(dāng)電極針位置合適時，即可行RFA。⑥射頻發(fā)生器功率為150 W，初始消融溫度為90℃，消融進行后逐漸升至103℃，消融時間視病灶大小在肺臟為15~25 min。⑦術(shù)后再次進行三維掃描并重建三維圖像，觀察病灶情況，評估消融情況，注意有無出血、氣胸等并發(fā)癥。1.2.2 輻射劑量評估 記錄每例患者每次手術(shù)的DAP（cGy·cm2）值，根據(jù) Monte-Carlo 轉(zhuǎn)換系數(shù)模擬［1］，計算有效劑量 ED（mSv），計算公式 ED＝轉(zhuǎn)換系數(shù)（k） × DAP，k＝0.14 mSv/Gycm2。

1.2.3 肺腫瘤療效評價 本研究采用一種修正的實體瘤療效評價標準［2］，療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進展（PD），定義見表1。CT復(fù)查時間一般為術(shù)后1、3和6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 修正的實體瘤療效評價標準

統(tǒng)計術(shù)后累積生存率、緩解率及并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)輻射累積劑量、有效劑量，采用SPSS16.0軟件進行分析。

2 結(jié)果

本研究16例次RFA手術(shù)中，18處病灶穿刺均獲成功。有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括氣胸2例（均無需穿刺抽氣或胸腔閉式引流），咯血3例。全部病例隨訪時間為1~39個月，至本課題隨訪結(jié)束時15例患者均得以隨訪，其中4例死亡，11例仍存活。平均隨訪時間12.3個月。15例患者實際半年生存率為100%，實際1年生存率為73.3%。通過壽命表法得出15例患者行RFA治療后的0.5年累積生存率為100.0%，1年累積生存率為69.0%，2年累積生存率為 60.0% （圖 1）。

有影像隨訪記錄的15處腫瘤中，術(shù)后第1次復(fù)查 （1~3個月）顯示腫瘤緩解率 （CR+PR）為53.3%（8/15）。

16次RFA手術(shù)中平均累積劑量為 （81.33±59.51）mGy，平均有效劑量為（2.41 ± 1.85）mSv。

3 討論

C臂CT是新的成像技術(shù)［3］，在肺部小病灶RFA的常見影像引導(dǎo)方式中，C臂CT具有很多優(yōu)勢：DSA透視操作簡便，可通過調(diào)整患者體位或球管投射角度獲得最佳穿刺路徑，可實時觀察穿刺針在肺內(nèi)的深度及方向［4］，從而達到理想的穿刺效果，并且術(shù)者操作空間較大，操作時間短。該方法的不足之處是不能預(yù)設(shè)穿刺軌道和深度，穿刺精確度一般。對于小于10 mm及鄰近血管或縱隔的病灶，DSA透視難以分辨［5］，且對輕微并發(fā)癥不能及時發(fā)現(xiàn)。

C臂CT同時具有DSA透視和CT的優(yōu)點，其在C臂旋轉(zhuǎn)時進行二維X線投射，由平板探測器接受后傳送至C臂成像系統(tǒng)來成產(chǎn)生類CT（CT-like）圖像，可同時重建出橫斷面、矢狀面、冠狀面的斷層圖像，還可使用最大密度投影 （MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、表面遮蓋顯示（SSD）、仿真內(nèi)鏡（VA）等各種后處理技術(shù)對資料進行再次加工，從而獲得有立體旋轉(zhuǎn)圖像、類CT圖像及三維血管重建圖像，可從三維任意角度立體觀察和分析病灶的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、與鄰近組織之間的關(guān)系，有利于判斷病變解剖結(jié)構(gòu)，從而幫助臨床診斷［6-8］。由于肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊與周圍肺組織的密度相差大，對比度好，因此能完全滿足對肺腫瘤小病灶的穿刺需要。利用C臂CT可術(shù)中多方位觀察電極針的位置，確保消融范圍超出腫瘤邊緣0.5~1 cm；對于鄰近重要器官和結(jié)構(gòu)的病灶，C臂CT可準確分辨電極針與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而避免對周圍重要結(jié)構(gòu)造成熱損傷；術(shù)后還可及時復(fù)查病灶消融情況，觀察有無氣胸等并發(fā)癥。本組16例次RFA手術(shù)中，18處病灶穿刺成功率為100%，效果理想。黃大鋇等［12］在C臂CT引導(dǎo)下對13例患者共15處病灶行經(jīng)皮胸部腫物RFA，14處病灶為1次穿刺成功，電極針在15處病灶中位置分布滿意，滿足手術(shù)需要。

但需要指出的是，現(xiàn)階段的C臂CT密度分辨率上還不如CT，達不到多層螺旋CT約3 Hu的密度分辨率［10］，有時難以分辨腫塊內(nèi)部不同成分［9］。 同時C臂CT重建圖像橫斷位可能出現(xiàn)條紋狀偽影，尤其是帶金屬穿刺針三維旋轉(zhuǎn)掃描時。所以當(dāng)需要分辨病灶內(nèi)部成分或辨別病灶與縱隔結(jié)構(gòu)時，需要慎重選擇影像引導(dǎo)方式。

目前，關(guān)于C臂CT輻射劑量的測量是一個難點［3］，其測量十分復(fù)雜。與傳統(tǒng)的多層螺旋CT相比，C臂CT缺乏一種被普遍接受的一般劑量測量標準。當(dāng)前文獻中，缺乏同等圖像質(zhì)量下的直接對比的文獻報道，但有一些學(xué)者已經(jīng)做了初步研究：從相同部位單次掃描來看，C臂CT輻射劑量應(yīng)該是低于多層螺旋CT的。Gupta等［13］研究顯示，C臂CT掃描時靶器官、腕部、內(nèi)耳、顳骨巖部所測射線劑量較CT低。Daly等［14］使用顱腦模型測量C臂CT的輻射劑量，研究發(fā)現(xiàn)，為獲得理想的骨骼和軟組織結(jié)構(gòu)圖像，其輻射劑量分別約為3 mGy（0.10 mSv）、10 mGy（0.35 mSv），低于普通顱腦 CT的輻射劑量（2 mSv）。 白玫等［15］也顯示，行頭部掃描時，C臂CT有效劑量為1.10 mSv，而多排螺旋CT有效劑量為2.07 mSv，兩種掃描所致器官劑量比較有統(tǒng)計學(xué)差異。在胸部成像時C臂CT輻射劑量也低于多層螺旋 CT［14-15］。 Hwang 等［5］的研究中，27 例 C臂CT引導(dǎo)下肺活檢術(shù)平均有效劑量為4.6 mSv。本研究中，手術(shù)平均累積劑量為（81.33±59.51）mGy，平均有效劑量為（2.41±1.85）mSv。

減少醫(yī)患所受輻射劑量是當(dāng)前一大趨勢，所以術(shù)者應(yīng)該要慎重考慮C臂CT的使用及掃描次數(shù)。C臂CT成像容積是決定散射量的最大單一因素，由于C臂CT沒有多層螺旋CT的準直器，因此要慎重選擇成像范圍以減少輻射劑量，并設(shè)法通過減少散射輻射而改善圖像對比度。

總之，我們認為C臂CT在肺部小病灶RFA中能給術(shù)者帶來豐富的信息，簡化了操作流程，一定程度上減少了術(shù)者和患者接觸的輻射劑量，是值得推廣的一項新技術(shù)。雖然C臂CT功能還存在一些不足，但是隨著技術(shù)的進步和經(jīng)驗的積累，相信會成為更加便捷的輔助工具。

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