張煒浩， 郭 志， 邢文閣， 劉 方， 李保國， 于海鵬， 司同國， 郭秀英，劉長富

腎上腺是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，近年來，隨著影像診斷學(xué)的迅速發(fā)展，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷率較前明顯增高。因疾病發(fā)展隱匿，患者前期多無明顯癥狀，就診時(shí)多失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)。該類患者預(yù)后生存時(shí)間有限，創(chuàng)傷小、療效好的微創(chuàng)治療手段正逐漸得到臨床認(rèn)可。我院自2008年1月至2012年12月采用CT導(dǎo)向下125I放射性粒子植入近距離放射挽救治療11例腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者，取得較好的近期臨床療效，總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 本組11例，男5例，女6例。年齡45～76歲，中位年齡59歲?？稍u價(jià)病灶11處，病灶均為單側(cè)，其中左側(cè)7例，右側(cè)4例。腫瘤最大長徑為2.1～6.5 cm，平均（3.4±1.5）cm。原發(fā)腫瘤為非小細(xì)胞肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移4例，結(jié)腸直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移3例，肝癌轉(zhuǎn)移3例，腎癌術(shù)后轉(zhuǎn)移1例?；颊咴V后腰部疼痛不適感6例，余5例無明顯癥狀。全部病例均由影像學(xué)結(jié)合病史或穿刺病理證實(shí)，明確已失去外科手術(shù)指征?；颊逧COG-PS（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Scale）評分均為0～2分，預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月以上。放射性粒子植入前簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.2 儀器設(shè)備 ①使用東芝TOSHIBA Aquilion16排螺旋CT掃描定位，掃描條件為120 kV，掃描層厚均為5 mm。② 計(jì)算機(jī)立體定位系統(tǒng)（treatment plan system，TPS）：珠海和佳 HGGR-3000 放射性粒子TPS。③ 粒子植入器械：采用18 G粒子植入針和轉(zhuǎn)盤式植入槍。④125I放射性粒子由北京原子高科股份有限公司生產(chǎn)，125I粒子平均能量27～35 keV，半衰期59.6 d，單個(gè)粒子的放射性活度為0.63～0.81 mCi，組織穿透能力1.7 cm。粒子出廠前經(jīng)過檢漏實(shí)驗(yàn)和活度測量后，合格者按照放射源運(yùn)送規(guī)定由專人送往醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)、心肺功能檢查以及增強(qiáng)CT或PET-CT檢查明確腫瘤部位、大小以及鄰近重要臟器關(guān)系。

1.2.1.2 制定粒子植入計(jì)劃：應(yīng)用TPS確定腫瘤靶區(qū)劑量、植入放射性粒子數(shù)量。將CT資料進(jìn)行三維重建，并根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)以及與周圍臟器、大血管的位置關(guān)系確定最佳穿刺進(jìn)針路線。

1.2.1.3 術(shù)中操作：常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，俯臥位，CT掃描定位，在患者平靜呼吸屏氣下分步進(jìn)針穿刺到位后，回抽無血液回流后每隔0.5～1.0 cm放置1顆125I粒子，治療后給予復(fù)查CT掃描以明確有無出血等并發(fā)癥，并進(jìn)行放射質(zhì)量評估，予放射冷區(qū)可補(bǔ)充植入粒子，以保證整個(gè)靶區(qū)放療劑量充足。

1.2.1.4 術(shù)后處理：粒子植入術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)給予緩解水腫、靜脈支持等對癥處理。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)。粒子植入后2個(gè)月復(fù)查強(qiáng)化CT或PET-CT。

1.2.2 療效評價(jià)

1.2.2.1 局部控制狀況評估：術(shù)后2個(gè)月行CT或PET-CT檢查評價(jià)局部控制療效，按照實(shí)體瘤WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)病灶變化。完全緩解（CR）是指腫瘤完全消失；部分緩解（PR）是指腫瘤最長徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%；疾病進(jìn)展（PD）是指病變兩徑乘積增大超過25%；疾病穩(wěn)定（SD）是指病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%。緩解率為CR+PR。

1.2.2.2 生活質(zhì)量狀況評估：生活質(zhì)量評估參照歐洲癌癥治療功能評價(jià)系統(tǒng)第四版（Functional Assessment of Cancer Therapy，F(xiàn)ACT）評分［1］。 FACT中文版是一種腫瘤相關(guān)的、適合用于我國癌癥患者生命質(zhì)量的測定標(biāo)準(zhǔn)。該量表由4項(xiàng)27個(gè)條目構(gòu)成，其中生理狀況、社會(huì)/家庭狀況和功能狀況各7條，情感狀況6條，每條評分0～4分。分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.2.3 并發(fā)癥 評價(jià)隨訪期間術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，放射毒性反應(yīng)參照腫瘤放射協(xié)作組/歐洲腫瘤研究及治療（RTOG/EORTC）毒性分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并用t檢驗(yàn)比較治療前后差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

放射性125I粒子治療局部可評價(jià)病灶11個(gè)，9個(gè)病灶一次植入成功，達(dá)到TPS要求；2個(gè)病灶經(jīng)驗(yàn)證未達(dá)到TPS要求補(bǔ)種粒子。每個(gè)病灶植入125I粒子16～52顆，平均35顆。病灶隨訪2個(gè)月，隨訪結(jié)束評價(jià) CR 3/11，PR 6/11，SD 2/11，PD 0/11，緩解率（CR+PR）81.8%（圖 1）。

圖1 CR患者125I粒子植入術(shù)前后所見

2.2 生活質(zhì)量評估

患者治療后2個(gè)月總體生活質(zhì)量較治療前增高，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.096），生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會(huì)/家庭狀況變化無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。術(shù)前伴有疼痛的6例患者在術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)，2例完全緩解，3例部分緩解，1例無效。

表1 粒子植入前后生活質(zhì)量評分（FACT）比較

表1 粒子植入前后生活質(zhì)量評分（FACT）比較

生活質(zhì)量 治療前 治療后2個(gè)月 t值 P值生理狀況 19.27±1.27 19.63±0.92 1.305 0.341社會(huì)/家庭狀況 18.00±1.18 18.27±0.82 1.150 0.277情感狀況 14.45±0.82 14.36±0.80 0.430 0.676功能狀況 20.90±1.13 21.18±1.07 1.000 0.341量表總分 72.91±2.88 73.82±2.75 1.838 0.096

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)惡性高血壓、大出血、腎臟損傷、神經(jīng)損傷以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中近期并發(fā)癥主要包括：①5例患者訴術(shù)中穿刺部位疼痛，其中3例術(shù)中應(yīng)用止痛藥控制，余2例患者可耐受。②1例患者術(shù)后復(fù)查局部少量出血，術(shù)后經(jīng)保守治療后血腫消失。③4例患者術(shù)后輕度發(fā)熱，未予特殊處理，7 d內(nèi)患者體溫恢復(fù)正常。

3 討論

腎上腺是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移易發(fā)的部位之一，原發(fā)腫瘤多為肺癌、乳腺癌、結(jié)腸直腸癌、肝癌等。而腎上腺轉(zhuǎn)移瘤是腎上腺除腺瘤以外的第2常見腫瘤，發(fā)病率較高。早期絕大部分患者無明顯癥狀，但隨疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)腰背部疼痛不適、腎上腺功能缺陷、腹膜后出血、下腔靜脈瘤栓等并發(fā)癥，甚至危及生命，應(yīng)引起臨床重視。目前，外科切除或腹腔鏡手術(shù)可使單發(fā)、直徑＜4 cm的轉(zhuǎn)移瘤患者生存獲益，但因該病發(fā)展隱匿，就診時(shí)一般病灶較大或合并其他臟器轉(zhuǎn)移，已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后較差［2］。

近年來，隨著腫瘤微創(chuàng)治療觀念和技術(shù)的進(jìn)步，創(chuàng)傷小的治療手段如：腎上腺腫瘤動(dòng)脈栓塞（TAE）、射頻消融（RFA）、微波消融（MVA）、激光治療（LITT）等新興治療應(yīng)用報(bào)道較多，雖然近期治療效果明顯，但長期生存獲益狀況尚需臨床證實(shí)［3-4］。而這些治療手段也存在一定不足：腎上腺腫瘤供血?jiǎng)用}不固定，而轉(zhuǎn)移癌往往缺乏大的動(dòng)脈供血，且可有多個(gè)分支，栓塞治療的價(jià)值有所限制［5-6］。

125I粒子植入近距離內(nèi)照射治療惡性實(shí)體腫瘤是通過持續(xù)作用治療腫瘤的方法，其臨床療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，目前已廣泛應(yīng)用于頭頸部惡性腫瘤、前列腺癌、肝癌的臨床治療，但在腎上腺腫瘤治療方向尚未見系統(tǒng)報(bào)道［7-8］。 Wieners 等［9］應(yīng)用內(nèi)照射姑息治療19例惡性腫瘤患者，其中有2例腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者，1例（腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移）術(shù)后6個(gè)月隨訪達(dá)PR，另1例（非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移）術(shù)后3個(gè)月死亡，未能隨訪評估局部療效。葛永斌等［10］應(yīng)用CT引導(dǎo)下行125I粒子植入治療9例腎上腺腫瘤，術(shù)后CT隨訪，影像評價(jià)8例獲局部控制。本研究術(shù)后2個(gè)月評價(jià)，9例獲得緩解率，近期療效與既往報(bào)道一致。125I粒子植入挽救治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的優(yōu)勢在于其能持續(xù)發(fā)出γ射線，病灶靶區(qū)能長時(shí)間維持高放射劑量，通過對腫瘤細(xì)胞殺傷作用疊加，達(dá)到抑制腫瘤生長、降低腫瘤負(fù)荷的目的。同時(shí)其組織相容性好、定位精確、高度適形的特點(diǎn)還能減少對周圍臟器、血管等組織的損傷。立體適形放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）也可局部控制腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，但其存在劑量依賴性、放射范圍大等不足，易造成周圍臟器（肝臟、腎臟等）放射性損傷，臨床應(yīng)用仍需權(quán)衡［11］。

腫瘤患者的生活質(zhì)量評估已成為臨床研究的重要組成部分。對于晚期腫瘤患者，預(yù)期生存壽命較短，如何選擇一種微創(chuàng)治療手段既能局部控制腫瘤，又能改善患者生活質(zhì)量就顯得尤其重要。有文獻(xiàn)報(bào)道125I粒子植入治療可一定程度上改善頭頸部復(fù)發(fā)腫瘤、前列腺癌等患者的生活質(zhì)量［7，12］。 本研究分析125I粒子植入術(shù)后2個(gè)月患者生活質(zhì)量，雖然伴有疼痛的患者疼痛緩解明顯，但各功能板塊和量表總分變化并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為病例數(shù)較少、同時(shí)患者基礎(chǔ)生活質(zhì)量較好所致。但量表總分有升高的趨勢，提示125I粒子近距離放射治療創(chuàng)傷小，不損害患者生活質(zhì)量，并一定程度上緩解患者臨床癥狀、提高生存狀態(tài)，使患者臨床受益。

本研究提示125I粒子治療的近期并發(fā)癥輕微，主要表現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位輕度疼痛、局部少量出血、發(fā)熱，經(jīng)保守處理后均可緩解，未見惡性高血壓、腎臟、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。腎上腺為重要的內(nèi)分泌器官，惡性高血壓是治療腎上腺腫瘤的潛在危險(xiǎn)并發(fā)癥，RFA、冷凍治療等物理消融手術(shù)易引起該并發(fā)癥［13-14］。本研究雖未發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥，但我們建議術(shù)前應(yīng)做好患者心血管功能評估、并準(zhǔn)備必備降血壓藥物，術(shù)中穿刺操作根據(jù)TPS計(jì)劃盡可能精確、安全，并減少穿刺次數(shù)，術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)等處理。

由于本組病例隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期生存獲益情況有待于進(jìn)一步觀察。125I近距離放射治療聯(lián)合全身系統(tǒng)治療（靜脈化療、分子靶向治療）是否能改善患者預(yù)后有待于大樣本、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步研究證實(shí)。

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