羅正德，晏根平，江福生，鄭 偉，袁 武，王芳芳

脾臟血管通常較迂曲，在其行程中發(fā)出胰動脈支、胃短動脈支，在分支入脾之前發(fā)出胃網(wǎng)膜左動脈與胃網(wǎng)膜右動脈相吻合。脾動脈解剖變異較多，在實(shí)際工作中需予高度重視，特別是行經(jīng)皮部分性脾動脈栓塞術(shù)（PSE）時(shí)更需警惕，以免誤栓。本文隨機(jī)抽取我科在2011年12月至2012年9月間行PSE的43例，15例出現(xiàn)脾葉動脈變異。現(xiàn)對脾葉動脈變異情況作一分析，旨在提高對脾葉動脈變異的認(rèn)識，以指導(dǎo)臨床。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年12月至2012年9月我院共進(jìn)行PSE 43例，DSA發(fā)現(xiàn)脾葉動脈存在胃短動脈和（或）胃網(wǎng)膜左動脈、胰尾動脈明顯變異患者15例。15例患者中男11例，女4例，年齡20～73歲。術(shù)前均經(jīng)CT診斷脾臟輕、中度腫大。根據(jù)適應(yīng)證的掌握，進(jìn)行介入栓塞治療，栓塞指征中溶血性貧血1例，脾破裂1例，肝硬化并脾功能亢進(jìn)13例。

1.2 方法

1.2.1 介入手術(shù) 所用設(shè)備為Philips FD-20數(shù)字減影血管造影機(jī)。所有病例均在局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，在透視監(jiān)測下將5 F RS導(dǎo)管插入脾動脈，行脾動脈造影；采用高壓注射器行DSA，注射速率4～6 ml/s，每次注入量20～30 ml，對比劑選用碘佛醇。造影后根據(jù)DSA造影結(jié)果及栓塞面積要求，將導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管，術(shù)中首選脾下葉動脈的栓塞，同時(shí)根據(jù)脾葉動脈分支類型及治療栓塞面積要求，適當(dāng)進(jìn)行脾上葉動脈的少量血管栓塞以增加栓塞面積。栓塞材料選擇高壓消毒的明膠海綿，術(shù)中剪成1～1.5 mm×1～1.5 mm×1～1.5 mm大小，對于避開變異動脈超選困難者，則在脾門脾動脈主干或脾葉動脈主干選用1.5～2 mm見方的明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，術(shù)中栓塞顆粒采用低壓、分次、緩慢、流控釋放；并采用多次反復(fù)造影以動態(tài)了解脾段分支栓塞情況和變異動脈血流狀況。肝硬化合并脾功能亢進(jìn)的患者，術(shù)中栓塞面積約為50%，溶血性貧血患者的栓塞面積則為70%左右，脾破裂患者則以出血血管完全栓塞為止。

1.2.2 整理資料、閱片、統(tǒng)計(jì)分析 由1名高年資介入主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師對患者DSA片進(jìn)行分析，動態(tài)觀察介入前后脾動脈造影圖像，判斷脾葉是否有變異血管分支，變異動脈分支開口位置，測量變異動脈血管大小，判定變異血管數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)軟件選用SPSS17.0及Excel 2003，所得數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC） 分析同一測量方法下不同觀察者測量指標(biāo)的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 脾葉動脈變異情況

2 結(jié)果

2.1 所得數(shù)據(jù)在不同觀察者之間存在較好的一致性，ICC=0.884。

2.2 43例脾動脈造影中，發(fā)現(xiàn)存在脾葉血管變異15例，其中胃短動脈變異18支，3支伴胃網(wǎng)膜左動脈變異，1支伴胰尾動脈變異。發(fā)生率分別是34.9%、7.0%和2.3%。15例胃短動脈變異中，有3例同時(shí)發(fā)自脾上葉、脾下葉動脈。變異動脈開口位置、大小、分支分級及數(shù)量見表1（若同一變異動脈同時(shí)存在多個(gè)開口，則分別歸為1例）。

2.3 所有病例均成功進(jìn)行了介入治療。15例中，9例均首先行脾下葉動脈超選擇栓塞后，再次將導(dǎo)管調(diào)整至脾上葉動脈或脾門主干動脈注入少量明膠海綿顆粒以達(dá)到增補(bǔ)栓塞面積的要求，6例在脾門脾動脈主干進(jìn)行栓塞治療。22支變異血管中，介入治療時(shí)成功越過變異動脈開口有12支，選擇的明膠海綿顆粒在1～1.5 mm×1～1.5 mm×1～1.5 mm大小，不能超選擇越過變異開口動脈有10支，對不能超越變異動脈的病例術(shù)中明膠海綿顆粒選擇粒徑1.5～2 mm。所有病例術(shù)后DSA均未發(fā)現(xiàn)變異動脈閉塞情形（圖1）。

3 討論

3.1 脾動脈變異血管

脾動脈大多起源于腹腔動脈，但也發(fā)生變異起源于腸系膜上動脈或直接來自腹主動脈等。大量尸體解剖報(bào)道脾動脈起源于腸系膜上動脈0．65%，起源于腹主動脈0．28%。脾動脈主干起源于腸系膜上動脈僅見于個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道［1-3］。本組脾葉動脈分支形式有13例屬2支型，2例屬3支型［4］。脾葉動脈變異有人認(rèn)為胃網(wǎng)膜左動脈變異最多，22%起自脾下葉動脈，72%起自脾動脈第四段［5］；也有報(bào)道50% ～70%發(fā)自脾下葉動脈，38%直接從脾動脈主干發(fā)出，12%從下極動脈發(fā)出，其分支數(shù)為2～3支。胃短動脈一般認(rèn)為是來自脾動脈第4段，近來研究發(fā)現(xiàn)胃短動脈70%自上葉動脈發(fā)出，30%從上極動脈或下葉動脈發(fā)出，數(shù)目為4～10支，平均5、6支，陳維佩等［6］亦認(rèn)為胃短動脈多自上葉動脈發(fā)出。胰尾動脈約80%發(fā)自脾下葉動脈，少數(shù)發(fā)自脾動脈末端、下極動脈、上葉動脈，其末梢與胰大動脈、胰橫動脈末梢支吻合，吻合支數(shù)少。歐陽四新等［7］通過16例新鮮尸體標(biāo)本脾動脈鑄型形態(tài)觀察，16例均出現(xiàn)胰尾動脈，其中1支者13例，2支者3例，胰尾動脈發(fā)自脾下葉動脈9例，發(fā)自下葉支及下極動脈2例，發(fā)自上葉、下葉支動脈各1例。本組脾葉動脈變異以胃短動脈最多見，顯然本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道有較大差異，可能系本組病例數(shù)較少。

3.2 脾葉動脈變異和脾動脈異常分支

文獻(xiàn)報(bào)道脾動脈異常分支時(shí)，需要注意異常動脈的存在。李強(qiáng)等［8］報(bào)道的3例中，有1例明確為左半結(jié)腸基質(zhì)細(xì)胞肉瘤，DSA發(fā)現(xiàn)脾下葉動脈有一異常分支參與腫瘤供血，其余2例均為肝癌伴脾功能亢進(jìn)行PSE時(shí)，1例造影顯示供應(yīng)小腸，1例走向分支不明。段旭華等［9］、許衛(wèi)國等［10］報(bào)道的肝癌存在脾動脈供血的情形，DSA表現(xiàn)為異常分支動脈增粗，同時(shí)可見明顯的腫瘤染色征象。故變異動脈需要和異常腫瘤供血?jiǎng)用}相鑒別。本組病例中，胃短動脈在實(shí)質(zhì)期有一定“腫塊”效應(yīng)，但分支動脈無增粗、無明顯腫瘤染色、血管分支走行自然是與脾動脈異常分支腫瘤供血?jiǎng)用}的主要鑒別點(diǎn)。

3.3 脾葉動脈變異的臨床意義

本組脾葉血管變異中胃短動脈出現(xiàn)率最高，其次是胃網(wǎng)膜左動脈和胰尾動脈。變異血管大多數(shù)管徑小于1 mm，最大者約1.5 mm左右。變異血管基本從Ⅲ級以內(nèi)脾葉血管中發(fā)出，多數(shù)是從Ⅰ~Ⅱ級血管中發(fā)出。存在血管變異在介入治療時(shí)要充分考慮其影響因素，加強(qiáng)對變異血管的認(rèn)識，否則誤栓可能帶來不良后果。歐陽四新等［7］報(bào)道了3例胰尾動脈誤栓后造成胰腺炎，分析了誤栓造成的原因與胰尾動脈多發(fā)自脾葉動脈及選擇顆粒大小有關(guān)。張曉等［5］亦報(bào)道1例胰尾動脈誤栓造成胰腺炎病例同樣與胰尾動脈異位于脾下葉動脈有關(guān)。本組病例介入治療原則是盡可能實(shí)現(xiàn)超選擇插管進(jìn)行栓塞治療，由于微導(dǎo)管材料費(fèi)昂貴，故本組病例沒有使用微導(dǎo)管，有10支變異血管未達(dá)到超選，術(shù)中采用選擇明膠海綿顆粒的大小大于變異血管管徑方式來進(jìn)行栓塞治療，注射顆粒時(shí)采用緩慢、低壓、分次、流控釋放，術(shù)后均未出現(xiàn)變異血管的栓塞及并發(fā)癥的出現(xiàn)。通常情況下，變異血管的出現(xiàn)，介入治療時(shí)需要采用超選的辦法來避開變異血管，但由于本組胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胰尾動脈血管均相對細(xì)小，在不能超選的情況下，采用栓塞顆粒大于變異血管管徑，同樣起到避免變異血管栓塞而出現(xiàn)并發(fā)癥的目的。

總之，介入是脾功能亢進(jìn)有效治療手段之一，脾葉動脈變異常見，在介入時(shí)需要充分注意變異血管的存在。在盡量超選的情況下進(jìn)行治療，萬一不能超選時(shí)采用比變異血管管徑稍大的栓塞顆粒同樣是安全的、有效的，同時(shí)發(fā)現(xiàn)變異動脈存在時(shí)需要與脾動脈異常分支相鑒別。

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