周德秀，胡惠良，張同華，董偉華，劉 勝，辛利達(dá)

輸卵管阻塞是女性不孕癥的最常見(jiàn)原因［1-3］。在女性不孕癥檢查中子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是經(jīng)濟(jì)有效的檢查方法［4］。 常規(guī) HSG 存在一定的假陰性或假陽(yáng)性［5］。 我們采用通液診療儀（YLD-200）碘水加壓法行HSG檢查，不僅可以診斷子宮及輸卵管病變，同時(shí)可對(duì)阻塞輸卵管行壓力疏通，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年6月—2011年12月不孕癥患者103例，其中原發(fā)性不孕35例（盆腔炎23例、有通水試驗(yàn)史2例、要求造影10例）；繼發(fā)性不孕68例（均有流產(chǎn)史1～3次或引產(chǎn)史或分娩史、6例一側(cè)輸卵管手術(shù)切除）?；颊吣挲g21～40歲，平均31歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 通液診療儀加壓3 min，壓力達(dá)16 kPa，仍不見(jiàn)對(duì)比劑進(jìn)入腹腔定義為輸卵管阻塞。再通成功：對(duì)比劑從傘端溢出，不斷向盆腔擴(kuò)散，宮腔回縮，輸卵管顯影，患者疼痛減輕，阻力減小。通而不暢：多次加壓后有少量對(duì)比劑進(jìn)入盆腔，彌散范圍小或有盆腔包裹，盆腔及輸卵管回縮不明顯，痛感有所減輕，阻力有所下降。不通：經(jīng)多次加壓仍未開(kāi)通，無(wú)對(duì)比劑溢入盆腔，宮腔和阻塞的輸卵管段擴(kuò)張，疼痛加重，阻力增大，伴積水者，輸卵管擴(kuò)張，全程顯影［6］。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前婦科常規(guī)白帶檢查，出、凝血指標(biāo)檢查，除外禁忌證。月經(jīng)干凈后3～7 d造影，術(shù)前3 d禁止同房。術(shù)前15 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，以消除緊張及輸卵管痙攣，術(shù)前告知患者診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況并在同意書(shū)上簽字。1.2.3 檢查方法 患者取截石位，外陰常規(guī)消毒后鋪巾。用窺陰器暴露宮頸、碘伏消毒。將雙腔球囊導(dǎo)管置入宮腔，球囊內(nèi)注氣，未產(chǎn)婦2～3 ml，經(jīng)產(chǎn)婦3～4 ml，具體依宮頸松緊程度而定（下例2種情況需增加球囊內(nèi)氣體量：阻塞輸卵管加壓開(kāi)通時(shí)，宮頸管口增大，球囊變形外移；一側(cè)開(kāi)通后，利用導(dǎo)管頭堵住開(kāi)通側(cè)子宮角部，為有效封堵，須增加并隨時(shí)調(diào)整球囊內(nèi)氣體量）。稍稍回抽確定封緊宮頸口。將導(dǎo)管腔與通液診療儀相連，電視監(jiān)視下，注入碘海醇，

觀察子宮腔及輸卵管顯影情況，并實(shí)時(shí)點(diǎn)片。當(dāng)輸卵管阻塞時(shí)，利用通液診療儀逐漸增加宮腔內(nèi)壓力。通液診療儀通常使用的壓力范圍是16～32 kPa，當(dāng)宮內(nèi)壓接近32 kPa時(shí)，注速自動(dòng)從8 ml/min漸降至4 ml/min，大于32 kPa時(shí)診療儀發(fā)出蜂鳴警報(bào)（同時(shí)停注）。此時(shí)如患者耐受情況良好，可按“運(yùn)行”按鈕繼續(xù)加壓，如果壓力升至50 kPa，再次警報(bào)或發(fā)現(xiàn)靜脈淋巴逆流應(yīng)立即暫停檢查。如患者情況良好可繼續(xù)加壓直至輸卵管開(kāi)通。一側(cè)開(kāi)通后，調(diào)整導(dǎo)管頭位置，使導(dǎo)管頭盲端對(duì)準(zhǔn)開(kāi)通側(cè)，增加球管內(nèi)氣體量，抵于子宮角部，封堵開(kāi)通側(cè)輸卵管開(kāi)口，然后加壓，使另一側(cè)輸卵管造影開(kāi)通。觀察記錄的圖像及通液診療儀顯示的壓力數(shù)值、患者情況，隨時(shí)作出診斷及決定進(jìn)程。壓力高低視患者耐受度、輸卵管阻塞度及宮頸內(nèi)口功能情況決定，以球囊不反彈回陰道、患者又能忍受為原則。

1.2.4 開(kāi)通后輸卵管通液 輸卵管開(kāi)通后手推通液，觀察盆腔內(nèi)對(duì)比劑流動(dòng)情況及阻力，確定盆腔粘連程度。電視透視下用一次性10 ml針管手工推注，分次推入治療液 （含α糜蛋白酶 4 000 u、慶大霉素8萬(wàn)u、地塞米松10 mg、2%利多卡因3 ml和適量對(duì)比劑混液）。觀察輸卵管開(kāi)口及盆腔內(nèi)通液彌散情況、感受阻力下降程度并觀察患者反應(yīng)，如阻力下降不明顯或不下降及盆腔內(nèi)對(duì)比劑彌散不佳，可增加生理鹽水20 ml，總液體量控制在80～100 ml。一旦發(fā)生靜脈或淋巴逆流立即停止操作。20 min后攝取盆腔彌散X線片。

1.2.5 術(shù)后處理 患者臥床休息24 h，酌情應(yīng)用抗生素，禁止性生活2周，禁止盆浴2周，術(shù)后1個(gè)月于月經(jīng)干凈3～5 d后在門(mén)診再次進(jìn)行子宮輸卵管通液治療，以鞏固療效。

2 結(jié)果

2.1 子宮輸卵管造影結(jié)果

103例造影過(guò)程順利，子宮輸卵管正常17例，子宮異常6例，80例共151條輸卵管阻塞，輸卵管近端阻塞17條，輸卵管遠(yuǎn)端阻塞134條。

2.2 再通結(jié)果

80例患者151條輸卵管阻塞中，碘水加壓法輸卵管成功疏通128條（84.8%），其中左側(cè)輸卵管開(kāi)通的平均壓力為24 kPa，對(duì)比劑進(jìn)入盆腔的平均壓力為25.3 kPa；右側(cè)輸卵管開(kāi)通的平均壓力為28.4 kPa，對(duì)比劑進(jìn)入盆腔的平均壓力為28.6 kPa（圖1）；壓力超過(guò)50 kPa以上仍未開(kāi)通的有23條。開(kāi)通后手推通液阻力明顯下降45例、輕度下降30例、不下降5例。

2.3 不良反應(yīng)

術(shù)中出現(xiàn)靜脈逆流3例，臥床觀察1 h后無(wú)其他不良反應(yīng)。局部疼痛56例，有輕度惡心、嘔吐等血管迷走神經(jīng)反應(yīng)4例（5%），給予對(duì)癥處理后均于30 min內(nèi)緩解。少量陰道流血50例，未經(jīng)處理自行停止。無(wú)盆腔感染或輸卵管穿孔發(fā)生。所有不良反應(yīng)中未作處理者均在30 min內(nèi)緩解。

3 討論

HSG是經(jīng)典的判斷宮腔和輸卵管通暢情況的方法。然而常規(guī)HSG對(duì)輸卵管阻塞的診斷存在不足，常不能鑒別輸卵管阻塞的原因，如輸卵管痙攣或機(jī)械性阻塞，是膜性粘連、黏液栓阻塞還是纖維性粘連阻塞等，特別是對(duì)間質(zhì)部輸卵管阻塞的診斷更顯不足。本組采用通液診療儀碘水加壓法行HSG，有助于鑒別阻塞原因，如黏液栓子、膜性粘連則較易清除、分離，而使輸卵管再通，免去不必要的腹腔鏡、剖腹探查術(shù)等創(chuàng)傷性手術(shù)。

正常子宮腔與腹腔相通，當(dāng)雙側(cè)輸卵管粘連閉塞后，使用球囊堵住子宮頸口，子宮腔就形成一個(gè)密閉腔隙。經(jīng)導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入適量對(duì)比劑，即可顯示子宮腔的形態(tài)和輸卵管阻塞部位。利用通液診療儀增加宮腔內(nèi)的壓力，在壓力作用下輸卵管會(huì)逐漸擴(kuò)張，粘連管腔間的無(wú)伸展性的纖維會(huì)斷裂，與黏液栓或細(xì)胞碎屑一起脫落被液體沖走。通液診療儀碘水加壓法HSG的治療作用是通過(guò)對(duì)比劑和通液藥物溶液（有抗炎和防止粘連作用）流體壓力對(duì)輸卵管的擠壓、分離產(chǎn)生的，從而避免了對(duì)比劑（碘化油和碘水溶液）所致的輸卵管括約肌痙攣和宮腔擴(kuò)張性疼痛而導(dǎo)致的輸卵管阻塞的假象。輸卵管不同部位粘連阻塞程度不同，因而疏通時(shí)通液診療儀顯示的壓力也不同，本組中10%病例近端阻塞程度大于遠(yuǎn)端。另外雙側(cè)輸卵管的阻塞程度也不一樣。如果阻塞嚴(yán)重，提高壓力，阻塞端管腔會(huì)局限性擴(kuò)張，呈囊狀或杵狀改變，是無(wú)法開(kāi)通的征像，則放棄繼續(xù)加壓疏通。

另外，輸卵管周圍粘連也會(huì)導(dǎo)致輸卵管蠕動(dòng)及拾卵功能損傷、妨礙受孕卵進(jìn)入子宮腔進(jìn)而導(dǎo)致不孕。術(shù)后通液能夠加大傘部裂口，所以根據(jù)圖像情況加大推注力度，裂口會(huì)有效擴(kuò)大，表現(xiàn)為阻力突然下降并有一減壓感，使盆腔粘連緩解，輸卵管周圍粘連松解，有助功能恢復(fù)。一般注射30～40 ml時(shí)阻力有明顯下降。另外，通液中的藥物有助于纖維組織軟化，預(yù)防再粘連，大量通液沖洗開(kāi)通的輸卵管腔道及稀釋輸卵管末端位于盆腔間高濃度不明不孕因子，有助于功能恢復(fù)［7］。

與常規(guī)HSG不同的是，通液診療儀碘水加壓法還可以提供碘水壓力數(shù)值，客觀準(zhǔn)確，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并作出調(diào)整，圖像細(xì)節(jié)顯示清晰，與壓力曲線有點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)應(yīng)，阻塞程度量化，造影及阻塞開(kāi)通全程監(jiān)控。精確控制注入速率、壓力，隨時(shí)中止及再注入，使操作安全，無(wú)盲區(qū)，在診斷同時(shí)實(shí)行阻塞輸卵管開(kāi)通術(shù)，一次檢查完成診斷及治療，有效減輕了患者精神及心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)壓力［8］。整個(gè)治療時(shí)間短，一般半小時(shí)可完成，減少了醫(yī)患雙方接觸射線劑量，可以較大規(guī)模開(kāi)展工作。

相對(duì)于導(dǎo)絲的機(jī)械開(kāi)通，本法不會(huì)損傷輸卵管內(nèi)膜，因?yàn)橐簯B(tài)對(duì)比劑更容易通過(guò)迂曲的輸卵管；而導(dǎo)絲則可能損傷其內(nèi)膜［9］。下列情況，利用本法難于開(kāi)通：病變時(shí)間較長(zhǎng)，粘連阻塞較重；輸卵管中、重度積水；輸卵管結(jié)核等。

本組疼痛發(fā)生率高，與通液診療儀加壓有關(guān)。一般是短暫性疼痛、加壓時(shí)疼痛及術(shù)后疼痛，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及后遺癥。本組病例在宮腔加壓時(shí)3例發(fā)生靜脈逆流，除有短暫性疼痛外，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及后遺癥。在開(kāi)通病例中，對(duì)比劑進(jìn)入盆腔后，腹膜刺激癥狀輕微，僅有輕度不適，個(gè)別重度輸卵管積水者，滯留在高度擴(kuò)張的輸卵管中的對(duì)比劑會(huì)產(chǎn)生脹痛，后緩解。

電視監(jiān)視下通液診療儀碘水加壓法輸卵管造影術(shù)把診斷與治療結(jié)合起來(lái)一次完成，簡(jiǎn)化手續(xù)，提高效率，降低診療費(fèi)用，減少照射劑量，同時(shí)可以壓力量化，提高了診療安全性，值得臨床推廣應(yīng)用［10］。

［1］Sinawat S，Pattamadilok J，Seejorn K.Tubal abnormalities in

Thai infertile females ［J］.J Med Assoc Thai，2005，88： 723-

［2］Malik A，Jain S，Hakim S，et al.Chlamydia trachomatis infection&female infertility ［J］.Indian J Med Res，2006，123：770-775.

［3］邱國(guó)蘭．宮腔鏡檢查及治療132例不孕不育癥的臨床分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45：128-145．

［4］石榮書(shū)，章小波，楊 彪，等.子宮輸卵管造影對(duì)輸卵管阻塞性不孕癥診斷價(jià)值的再探討 ［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，9：828-830．

［5］李守紅，鄭曉華，袁嘉驥，等.子宮輸卵管造影中近端輸卵管“梗阻”的方法學(xué)研究 ［J］.放射學(xué)實(shí)踐雜志，2005，2：156-158

［6］席嘉元，江 勇，朱 瑛，等．子宮腔碘水加壓法輸卵管再通術(shù)的臨床研究［J］．介入放射學(xué)雜志，2006，15： 286-289．

［7］Papaioannou S，Afnan M，Girling AJ，et al.The potential value of tubal perfusion pressures measured during selective salpingography in predicting fertility ［J］.Hum Reprod，2003，18：358-363.

［8］嚴(yán) 英，李 盈，周偉生．輸卵管阻塞的介入治療進(jìn)展［J］．介入放射學(xué)雜志，2007，16：714-717．

［9］張曉民，李玉枝．介入性輸卵管再通術(shù)與輸卵管加壓通液治療輸卵管阻塞的比較 ［J］．中華放射學(xué)雜志，2002，36：810-811．

［10］韓志剛，張國(guó)福，田曉梅，等．選擇性輸卵管造影及再通術(shù)在不孕癥中的應(yīng)用價(jià)值 ［J］．介入放射學(xué)雜志，2010，19：964-967．