馬從鳳，檀美芳，羅春華

下肢深靜脈血栓（DVT）的溶栓治療中，遇到血栓堵塞較重，溶栓治療效果不理想，并發(fā)癥增加。而加用彈力繃帶蛇形纏繞患肢后溶栓效果明顯增強(qiáng)［1］，但力度不易掌握。我們?cè)?007年7月—2011年12月對(duì)106例DVT的惡性腫瘤患者進(jìn)行腔靜脈濾器置入后，對(duì)部分患者采用在患肢扎血壓計(jì)袖帶輔助溶栓治療，可提高溶栓效率，降低局部并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組106例，男51例、女55例，年齡22～82歲，平均54歲。卵巢癌術(shù)后血栓24例，肺癌化療后血栓19例，鼻咽癌放療后血栓17例，肝癌合并血栓15例，宮頸癌術(shù)后血栓14例，膀胱癌術(shù)后血栓12例，股靜脈置管輸液化療致血栓5例。臨床表現(xiàn)有不同程度患肢疼痛、腫脹、肌張力明顯增高、活動(dòng)受限、患肢皮膚溫度增加，雙下肢大腿周徑相差4～12 cm，平均4.6 cm，小腿周徑相差3～8 cm，平均3.5 cm。本組從發(fā)病至治療的時(shí)間在1周內(nèi)67例，1～2周32例，大于2周7例。按住院號(hào)將確診的中央型下肢DVT患者隨機(jī)分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組54例；對(duì)照組52例，文化程度、性別、年齡、癌癥分期等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用Seldinger技術(shù)，將濾器常規(guī)置入腎靜脈開口下緣以下下腔靜脈內(nèi)，腔靜脈濾器置入后經(jīng)患側(cè)大隱靜脈每日以尿激酶25萬u溶入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，3～12 d，直至患肢水腫明顯消退。

1.2.2 護(hù)理方法 實(shí)驗(yàn)組：腔靜脈濾器置入后，先測(cè)量患側(cè)肢體的血壓，在患肢大隱靜脈留置1支20 G靜脈留置針，在穿刺點(diǎn)上方6 cm處扎一血壓計(jì)袖帶，袖帶充氣壓力維持在該側(cè)肢體的收縮壓和舒張壓的平均值，經(jīng)患肢大隱靜脈滴注尿激酶25萬u伍入（0.9%氯化鈉注射液250 ml），直至液體全部輸完后松開血壓計(jì)袖帶，靜脈滴注3～12 d，直至患肢水腫明顯消退。對(duì)照組：腔靜脈濾器置入后只作患肢大隱靜脈的尿激酶靜脈輸液。

1．2.3 療效評(píng)定 判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效指1～3 d患肢腫脹消失或基本消失，癥狀體征完全消失，血栓全部溶解，彩超證實(shí)髂股靜脈無反流，雙下肢周徑相差<1 cm；有效指3～5 d癥狀體征消失，血栓大部分溶解，彩超證實(shí)髂股靜脈大部分再通，雙下肢周徑相差 <1 cm；輕微有效指癥狀體征基本消失，患肢腫脹明顯減輕，但站立時(shí)仍有水腫，血栓部分溶解，彩超證實(shí)髂股靜脈部分再通，有明顯的側(cè)支循環(huán)形成，雙下肢周徑相差 >1 cm，但較治療前差距明顯縮小；無效指7 d后患肢周徑無明顯變化或惡化。

1.3 數(shù)據(jù)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效的比較

2 結(jié)果

兩組療效、并發(fā)癥發(fā)生比較見表1。平均住院天數(shù)和費(fèi)用見表2。

由表1、2可見，實(shí)驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的平均住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用也明顯低于對(duì)照組，并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組住院天數(shù)、費(fèi)用和并發(fā)癥的比較

3 護(hù)理

3.1 對(duì)患者的評(píng)估

術(shù)前全面了解患者并詳細(xì)記錄患者的情況，如各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)：肝、腎功能，血常規(guī)，血糖，血型，出、凝血時(shí)間等。記錄患者的生命體征，測(cè)量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部周徑，觀察患肢的皮膚溫度、顏色、疼痛及患肢活動(dòng)情況等，便于溶栓治療中對(duì)比觀察，了解每日治療消腫效果。

3.2 認(rèn)知指導(dǎo)

詳細(xì)向患者和家屬介紹下腔靜脈濾器置入術(shù)后應(yīng)用血壓計(jì)袖帶輔助溶栓治療下肢深靜脈血栓優(yōu)點(diǎn)和安全性，爭(zhēng)取患者的積極合作。

3.3 護(hù)理方法

在溶栓期間患肢適當(dāng)給予保暖，禁止熱敷［2］，以防栓子脫落。注意傾聽患者的主訴，密切觀察患肢扎血壓計(jì)袖帶的壓力，肢體皮膚溫度、顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察有無皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、血尿及便血，觀察呼吸系統(tǒng)癥狀，如胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺等情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，要注意觀察患者視力、意識(shí)，警惕腦出血，定時(shí)檢測(cè)出、凝血時(shí)間，血小板等。每日測(cè)量3次足、踝、小腿中部、膝、大腿中部的周徑與上次作對(duì)比，以判斷溶栓療效。

3.4 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素、高維生素、低膽固醇、易消化飲食，禁食刺激性強(qiáng)、硬、生冷、及燙的食物，防止消化道出血，保持大便通暢，不可用力排便，以防增加腹壓，影響靜脈回流［3］。

4 討論

4.1 正確使用血壓計(jì)袖帶輔助溶栓可提高溶栓效率，并有效降低局部并發(fā)癥。通過人為阻斷患肢淺靜脈網(wǎng)的的血流，使更多的藥物進(jìn)入深靜脈，增加深靜脈藥物的有效濃度，加快栓子的溶解，尿激酶直接使無活性的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶酶，使血栓溶解。而只作患肢大隱靜脈的尿激酶靜脈輸液，出現(xiàn)表皮水泡4例，原因是在血栓尚未溶解時(shí)，溶栓藥物可以從患肢淺表靜脈回流，到達(dá)病變部位的藥量非常有限，致溶栓效果不明顯，且溶栓藥液從患肢淺表靜脈回流，組織毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出增多，在表皮、真皮之間薄弱處積聚形成張力性水泡。文獻(xiàn)報(bào)道，在下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療中加用彈力繃帶蛇形纏繞患肢（稍用力）溶栓效果明顯，但纏繞彈力繃帶的力度屬人為掌握，無法用工具測(cè)量，其中存在人為誤差［1］。壓力繃帶的彈性具有加壓作用，但壓力繃帶兩端皮膚成為重要的受力點(diǎn)，較強(qiáng)的拉力形成反向剪切力而導(dǎo)致水泡形成［4］。血壓計(jì)袖帶充氣能均勻地對(duì)受壓部位產(chǎn)生一定壓力，迫使溶栓藥物從深靜脈回流，幫助溶栓，且血壓計(jì)袖帶的力度可人為掌握，可測(cè)量，可減少人為誤差，減少因袖帶因充氣過度而影響肢體血液循環(huán)機(jī)會(huì)，可促進(jìn)血液循環(huán)，改善腫脹，加快水腫吸收，減少了張力性水泡的發(fā)生率。

4.2 血壓計(jì)袖帶輔助溶栓時(shí)注意，血壓計(jì)袖帶應(yīng)用，會(huì)增加了液體輸注的阻力，為提高輸液速度，使250 ml液體在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完，我們采用了加壓輸液法，采用微量輸液泵，具體方法為：根據(jù)輸液速度的要求，設(shè)定微量輸液泵每小時(shí)的輸液量。

［1］董杏芳，鄧鶴秋，黃貴華，等．彈力繃帶在下肢深靜脈血栓形成患者溶栓治療中的應(yīng)用及護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2005，22： 63-64．

［2］羅春梅，任 敏．下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置人術(shù)加靜脈溶栓術(shù)后病人的護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24：1047-1048．

［3］孫利琴．下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器的護(hù)理體會(huì)［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26： 1428-1429．

［4］紀(jì)雪蓮．壓力繃帶致腫瘤患者介入治療皮膚損傷的護(hù)理［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23：46．