關(guān)于用藥指導(dǎo)的思考與建議

陳永 李艷 沈勇剛 陳吉生

調(diào)配和校對處方是藥房工作的主體。審核處方與用藥指導(dǎo)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向患者提供直接的、與藥物使用有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)形式之一。藥師應(yīng)在“四查十對”后按照處方,結(jié)合藥品說明書、醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)和相關(guān)書籍,向患者或其家屬詳細(xì)地進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。為確保正確的用藥指導(dǎo),本文將對工作中所遇到的部分藥品說明書、參考書中藥品應(yīng)用描述不完善或不一致等問題進(jìn)行分析、舉例,并提出建議。

1 處方審核和用藥指導(dǎo)的內(nèi)容

藥師應(yīng)對處方內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格審核,內(nèi)容主要包括處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等等幾個方面。藥師用藥指導(dǎo)的內(nèi)容包括服藥的適宜時間、起效時間、適當(dāng)?shù)寞煶獭⑦^度治療、禁忌證、注意事項、潛在的不良反應(yīng)等。

2 說明書與參考書描述不完善或不一致的方面

2.1 口服用藥時間 用藥指導(dǎo)中,患者最為關(guān)注的是服藥時間問題。然而,部分醫(yī)師開具的處方上只體現(xiàn)了用藥劑量、用藥次數(shù)和一些基本的用藥信息,最佳用藥時間、如何減少藥物間相互作用等重要用藥信息則很少說明。藥師指導(dǎo)患者正確用藥還需參考藥品說明書及參考書,但相當(dāng)一部分說明書、參考書中,服藥的時間描述過于簡單,少有餐前、餐后等具體描述或描述用詞模糊,表達(dá)不清,容易導(dǎo)致藥師困惑,舉例見表1。

2.2 兒童用藥 兒童的解剖生理特點和疾病的臨床表現(xiàn)與成人有很大的差別,許多臟器及神經(jīng)系統(tǒng)的功能尚未發(fā)育完善,免疫機制也不健全。年齡越小,與成人的差別越大,尤其是新生兒和嬰幼兒。不同年齡階段的兒童,其藥物應(yīng)用也不相同。因此,兒科用藥必須考慮其生理特點及用藥特殊性,重視兒童用藥的藥物選擇,嚴(yán)格掌握用藥注意事項,盡量避免或減少不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生。作者在整理兒科用藥資料過程中,發(fā)現(xiàn)用藥年齡限制存在說法不一的情況,列舉如下見表2。

2.3 孕婦用藥 在胎兒發(fā)育的不同階段,藥物對胎兒的影響程度各異。受孕后3～8周(即停經(jīng)5～10周)為胎兒對藥物最敏感時期,此時胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育和不斷形成階段,受有害藥物影響發(fā)生結(jié)構(gòu)異常的可能性最大。某些藥品說明書的孕婦用藥指導(dǎo)不夠清晰、全面,不利于醫(yī)生和藥師選擇合適藥物,避免不良反應(yīng)。見表3。

表1 “用藥時間”說明對比

表2 “兒童用藥年齡限制”說明對比

表3 “孕婦用藥”說明對比

2.4 藥物的相互作用 藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時應(yīng)用時所發(fā)生的藥效變化,亦稱為“配伍禁忌”。某些藥品說明書與部分參考書對藥品相互作用描述不完善,以致審方工作無法順利開展。有文獻(xiàn)報告,長春西汀注射液[4]與泮托拉唑、丹參酮ⅡA磺酸鈉、奧美拉唑、碳酸氫鈉、阿昔洛韋等許多藥物在藥物續(xù)貫輸注過程中發(fā)現(xiàn)存在配伍禁忌。對以上藥品需要同時使用時應(yīng)避免續(xù)貫輸注,而應(yīng)分別滴注,并在2種藥物應(yīng)用間輸注少量生理鹽水或葡萄糖進(jìn)行過渡。但某廠說明書與一些參考書的相互作用及注意事項下并無任何提及。

2.5 掰開藥品使用的注意事項 近年來,市場供應(yīng)的兒童用藥品種不足成人用藥品種的5%,一般綜合性大醫(yī)院藥房的兒科用藥也低于5%,無法滿足兒童患者臨床用藥需求。國家食品藥品監(jiān)督管理局的一項統(tǒng)計表明,我國90%的藥品沒有兒童劑型,經(jīng)常需要將片劑平均分成2～4份甚至更多份使用[5]。即便是成人用藥,有時也不可避免要掰開藥片服用。但是,掰開藥品的療效和安全性得不到確切的保障,說明書或參考書對此也較少提及。如：孟魯司特鈉片(順爾寧),該藥片暴露于光照時顯示出不穩(wěn)定性,一旦剝開鋁塑包裝就要盡快服用,否則療效下降,因此如需掰開使用,剩下的藥品不應(yīng)再服。

3 討論

3.1 規(guī)范并明確用藥時間用語 關(guān)于藥品用藥時間的用語多種多樣,如：與“空腹”意思相似的就有“飯前”、“餐前”,但“餐后1 h”是不是也意味者空腹,“飯前”具體指是飯前多少時間,沒有統(tǒng)一的概念?！安蜁r”、“餐中”、“與前幾口食物同服”意思相近,但患者對于“餐時”的理解就沒有后兩者清晰。國家有關(guān)部門應(yīng)該對用藥時間用語進(jìn)行相關(guān)的規(guī)定及說明,另外,用藥時間的指導(dǎo)也應(yīng)盡量在“用法用量”項下描述,方便患者和藥師查閱,如在“注意事項”或“藥代動力學(xué)”項下描述則有可能被忽略。

3.2 結(jié)合實際情況,制定國家的兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集 盡管我國目前缺少兒童臨床試驗的相關(guān)法律法規(guī)的支持,兒科臨床用藥的基礎(chǔ)研究如兒科臨床藥理學(xué)研究不足,兒科藥物動力學(xué)研究僅有少量報告,新藥臨床試驗階段往往不包括兒童[5]。但這并不妨礙我們結(jié)合國外兒童安全用藥經(jīng)驗,對一些常用的兒科非處方藥的使用范圍和使用途徑作進(jìn)一步的規(guī)范和監(jiān)管。2011年8月,衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知》,更體現(xiàn)了國家對特殊人群用藥的關(guān)注度?？梢?制定適合中國國情的國家兒童處方集的需求十分迫切。

3.3 提高妊娠用藥指導(dǎo)的完整性和準(zhǔn)確性 孕婦用藥的選擇無論是對醫(yī)生或藥師都是一個難題。在整個妊娠期間,即使對母體無嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物也可能對胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng),如在妊娠早期服用,可使胚胎受損而流產(chǎn)或致胎兒畸形。說明書中“孕婦用藥”項下不應(yīng)只簡單寫“慎用”或“權(quán)衡利弊使用”等,應(yīng)該同時標(biāo)注該藥的FDA安全分級或者提供相關(guān)研究資料。

3.4 注射劑類藥品連續(xù)貫注的注意事項應(yīng)有明確說明 醫(yī)護藥工作者基本重視了在同瓶靜脈輸液液體中幾種藥物是否有理化、藥理、藥動及藥效學(xué)等方面的配伍禁忌,但常常忽視二瓶相接藥物的配伍禁忌。二瓶液體相接時,藥物如果有配伍禁忌,由于它們物理或化學(xué)性質(zhì)不同,在輸液管中同樣可出現(xiàn)變色、沉淀或形成凝塊,使藥物失去藥效,甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì),對人體發(fā)生危害[6]。為此,注射劑的藥品說明書或參考書有必要提及連續(xù)貫注時的注意事項。同時,醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)在治療過程中積極收集藥品相互作用等信息,將發(fā)現(xiàn)的新問題及時總結(jié)反饋,這樣才能更好地規(guī)范藥品的使用,促進(jìn)臨床用藥安全。

3.5 增加常釋劑型分劑量后的穩(wěn)定性評價或用藥指導(dǎo) 除兒童外,因為各種原因,部分成人也不可避免需分劑量使用藥品,如鼻飼服藥患者。但劑型被破壞后的藥品穩(wěn)定性和療效則不得而知。因此,藥品說明書對于常釋劑型是否可分劑量使用與分劑量后的穩(wěn)定性等問題上應(yīng)該要有明確的指導(dǎo)。總之,加大力度完善臨床用藥資料工作十分必要。藥師也需要不斷總結(jié)工作經(jīng)驗、經(jīng)常參閱文獻(xiàn)和書籍,才能更好的提高我們的藥學(xué)服務(wù)水平。

[1] 中國國家處方集編委會.中國國家處方集.北京：人民軍醫(yī)出版社,2010.

[2] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2010.

[3] 陳新謙,金有豫,湯光.新版藥物學(xué).17版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.

[4] 羅利雄,陳鍵,胡芳濤.長春西汀注射液的配伍禁忌.臨床合理用藥,2012,5(2A):89.

[5] 吳世啟,王強.兒童用藥現(xiàn)狀淺析.中國藥事,2012,26(7):787-789.

[6] 許美芳,吳惠平,鐘蘭莢,等.用生理鹽水沖管隔開有配伍禁忌藥物靜脈輸液的安全性研究.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2010,16(11):1295-1297.