★ 岳莉 翟鳳鈺 薛海鷗 王瑩 高宇 王芳 漆起貴 許燕艷 鞠久鑫

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤科 錦州 121001；2.河南省濮陽市油田總醫(yī)院放療科 濮陽 457000）

惡性胸腹水是臨床腫瘤患者常見、晚期、嚴(yán)重的并發(fā)癥，以往治療方法效果不佳，不良反應(yīng)大，易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存期，特別是形成惡性胸腹水的機制目前還尚不完全明了。近年來研究表明，新生血管的生成是腫瘤生長、浸潤和轉(zhuǎn)移的一個重要因素[13]，對VEGF活性的抑制將是控制惡性胸腹水治療的重要靶點之一[1]，恩 度（Endostar）具有抗VEGF的作用，能夠抑制腫瘤新生血管的形成[2]，其用于全身治療惡性腫瘤已取得很好的療效，報道很多，而用于局部控制胸腹水治療的臨床研究報告甚少，目前尚無系統(tǒng)研究報告。本研究應(yīng)用恩度聯(lián)合化療治療惡性胸腹水患者86例，取得較好療效，并且通過檢測治療前后惡性胸腹水及血清中VEGF的含量，來進一步探討惡性胸腹水形成的機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年6月-2010年6月我院收治的惡性胸腹水患者86例，其中：男37例，女49例；年齡32-78歲，中位年齡55歲；卵巢癌24例，結(jié)直腸癌16例，乳腺癌13例，胃癌12例，肝癌9，肺癌9例，胰腺癌3例。KPS評分均≥70分，治療前血常規(guī)、心電圖及肝腎功均無異常，預(yù)計生存期＞3個月，近1個月內(nèi)未經(jīng)胸腹腔局部化療，化療前無消化道等方面的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，近期療效可評價，B超、CT及細胞學(xué)檢測明確為惡性胸腹水，無藥物過敏史。86例患者隨機分為治療組（恩度+化療，自愿接受恩度治療）和對照組（化療）各43例，2組患者的一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：B超定位后胸腹腔置引流管盡量排盡胸腹水后，局部給予化療和/或恩度，2組均配合全身常規(guī)化療，其中恩度為山東先聲麥得津生物工程有限公司生產(chǎn)。常規(guī)水化，用藥前先給予雷莫司瓊等止吐藥，治療組：惡性胸水的患者使用順鉑DDP60mg+5-FU0.5mg溶于生理鹽水20mL中，胸腔內(nèi)注入，恩度60mg溶于生理鹽水20mL中，胸腔內(nèi)注入；惡性腹水的患者使用DDP60mg+5-FU0.5mg溶于生理鹽水250mL中，腹腔內(nèi)注入，恩度60mg溶于生理鹽水250m L中，腹腔內(nèi)注入，并適當(dāng)給予地塞米松10mg、水化利尿及對癥支持治療等。對照組：不用恩度，其它同治療組。肝素帽封管。注藥后每10min改變體位1次，每周期注藥1次，21d為1個周期，當(dāng)胸腹水消失時即停止注藥。每例至少3周后評價療效，詳細記錄用藥后的反應(yīng)，每周復(fù)查血常規(guī)、B超，治療結(jié)束后復(fù)查肝腎功能，評價療效和毒副反應(yīng)。

1.2.2 觀察指標(biāo)：患者治療前均行胸腹部CT及B超檢查，治療前后行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及肝、腎功能檢查，用藥后7d重復(fù)上述檢查，記錄胸腹水變化情況，觀察用藥過程中患者癥狀、體征和不良反應(yīng)。

1.2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)：按WHO規(guī)定的胸腹水評價標(biāo)準(zhǔn)判定，完全緩解（CR）：胸腹水消失達4周以上；部分緩解（PR）：胸腹水減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：胸腹水減少低于50%，但無增加趨勢；進展（PD）：腹水增加。有效率（RR）=CR+PR/總例數(shù)×100%，臨床受益率（ORR）=CR＋PR＋SD/總例數(shù)×100%。生活質(zhì)量評價依據(jù)Karnofsky法評分（KPS）：KPS增加＞10分為改善，變化≤10分為穩(wěn)定，減少＞10分為進展。毒性反應(yīng)評價按照WHO分級標(biāo)準(zhǔn)分為0-Ⅳ級。

1.2.4 隨訪：門診或電話隨訪至2012年2月，無病進展生存期（PFS）定為治療之日到出現(xiàn)進展或死亡的時間；生存期（OS）定為從治療開始到末次隨診或死亡的日期。

1.2.5 VEGF的檢測：全部患者均于胸腹腔灌注治療前及治療后第7d清晨空腹抽取靜脈血2mL，同期收集胸腹水5mL，采用雙抗夾心ELISA法測定血清及胸腹水中VEGF的含量，洗滌液、底物工作液及標(biāo)準(zhǔn)品液配制均嚴(yán)格按試劑盒說明書進行操作。

檢測程序（1）建立標(biāo)準(zhǔn)曲線：設(shè)標(biāo)準(zhǔn)孔11孔，每孔中各加入樣品稀釋液100μL，第1孔加標(biāo)準(zhǔn)品100μL，再加入50μL樣品稀釋液，混勻后用加樣器吸出100uL，移至第2孔，如此到第3孔后棄去50μL混勻液，取50μL混勻液加入第4孔，然后再加入50μL樣品稀釋液反復(fù)如此，稀釋至第10孔，最后從第10孔中吸出50μL棄去，使之體積均為50μL，第11孔為空白對照。（2）加樣：分別設(shè)空白孔和待測品孔，待測孔每孔先加樣品稀釋液40μL，然后加入待測樣品10μL，充分混勻后置37℃孵育30min，洗滌5次。每孔加入酶標(biāo)試劑50μL，空白除外，然后再置37℃孵育30min，洗滌5次。（3）顯色：每孔先加入顯色劑A 50μL，再加入顯色劑B 50μL，輕輕震動混勻，37℃避光顯色15min，最后加入終止液50μL終止反應(yīng)。（4）測定含量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，所有數(shù)據(jù)均進行3次獨立實驗，用（±s）表示，生存期采用Kaplan-Meier法進行分析，Log-rank法檢驗生存差異，（P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

治療組：CR 15例，PR 16例，SD 9例，PD 3例，有效率為72.09%，臨床受益率為93.02%；對照組：CR 7例，PR 13例，SD 11例，PD 12例，有效率為46.51%，臨床受益率為72.09%，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 生活質(zhì)量

根據(jù)KPS評分情況，治療組：改善34例，穩(wěn)定6例，進展3例，改善率為79.07%；對照組：改善21例，穩(wěn)定11例，進展11例，改善率為48.84%，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 隨訪

所有患者均獲隨訪，中位隨訪14個月（3～24個月），治療組：中位無進展生存時間（PFS）3.4個月（2.7～4.1個月為95%置信區(qū)間），中位生存期（OS）7.6個月（6.3～8.9個月為95%置信區(qū)間），對照組：中位無進展生存時間（PFS）2.8個月（2.1～3.5個月為95%置信區(qū)間），中位生存期（OS）5.3個月（4.5～6.1個月為95%置信區(qū)間），2組間PFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而OS間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 毒性反應(yīng)

患者均順利完成治療，耐受性好，無治療相關(guān)死亡發(fā)生。主要毒性反應(yīng)為化療藥物引起的1-2級消化道反應(yīng)及骨髓抑制等，經(jīng)觀察或?qū)ΠY、支持治療后均能夠緩解。治療組和對照組相比毒性反應(yīng)未見明顯增加，亦未見恩度相關(guān)毒性反應(yīng)出現(xiàn)，用藥前后查心電圖、尿常規(guī)及肝腎功均無明顯變化。

2.5 治療前后2組胸腹水及血清中VEGF含量的變化

治療組與對照組治療后第7d胸腹水及血清中VEGF含量分別相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組治療前與治療后第7d胸腹水及血清中VEGF含量分別相比較，差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 2組治療前后胸腹水及血清中VEGF含量的比較（s，pg/mL）

表1 2組治療前后胸腹水及血清中VEGF含量的比較（s，pg/mL）

胸腹水中VEGF的含量 血清中VEGF的含量組別n治療前 治療后7d 治療前 治療后7d治療組431028.34±267.82298.47±101.67226.84±62.1898.96±39.79對照組431024.25±265.73538.47±150.62227.56±63.42179.26±46.78

3 討論

惡性胸腹水是惡性腫瘤患者晚期引起進展或復(fù)發(fā)而至死亡的主要原因之一，其形成的主要機制有腫瘤直接侵犯和（或）伴隨的炎癥使毛細血管的通透性增加、阻塞壁層胸腹膜血管、淋巴管或轉(zhuǎn)移至縱膈、腹腔淋巴結(jié)等，在臨床上主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、咳嗽及呼吸困難等一系列癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并且一旦出現(xiàn)胸腹水，即意味著失去手術(shù)機會，病變已到晚期，而如何有效地控制惡性胸腹水，對提高患者的生活質(zhì)量及生存期就具有重要意義。目前，治療惡性胸腹水的方法較多，但療效均不佳，其中最常用的方法是腔內(nèi)化療，然而存在耐藥和療效持續(xù)時間短等問題，并且其形成的機制亦不完全清楚。因此，尋找新的胸腹腔內(nèi)灌注化療藥物聯(lián)合治療的方法及胸腹水形成的機制就顯得尤為重要，其中新生血管在胸腹水形成中就起著非常重要的作用[3-5]。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是廣泛存在的具有生物學(xué)效應(yīng)的內(nèi)皮細胞特異性因子，通過與其受體間相互作用來發(fā)揮生物學(xué)活性，是目前已知最強的血管滲透劑，具有細胞趨化性，能促進腫瘤細胞的浸潤和轉(zhuǎn)移[6]，在惡性胸腹水的形成中起著重要的作用[7]，亦是形成惡性胸腹水的關(guān)鍵介質(zhì)。近年來研究顯示，惡性胸腹水形成的機制可能腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤至胸腹膜后血管通透性增加、新生血管的生成、VEGF水平的升高等[8-9]有關(guān)，其中研究發(fā)現(xiàn)VEGF在惡性胸腹水中的濃度比正常胸腹水中的濃度明顯增高[10-11]，VEGF水平越高惡性胸腹水增長的速度越快，因此尋找合理的治療方案及檢測VEGF在惡性胸腹水及血清中的表達，并探討其在惡性胸腹水形成中的確切機制就顯得尤為重要。

血管內(nèi)皮抑制素為內(nèi)源性抗血管生成因子，是目前發(fā)現(xiàn)的活性最強的血管生成抑制劑，能特異性地作用于微血管內(nèi)皮細胞，并通過下調(diào)VEGFmRNA基因表達及影響血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR），來發(fā)揮直接阻斷VEGF的作用，除此還能夠減少血管通透性，抑制血管內(nèi)皮細胞的分化、增值和遷移，進而促進內(nèi)皮細胞凋亡及阻斷VEGF介導(dǎo)的腫瘤增生及血管生長［12］。恩度是一種具有毒性低、不產(chǎn)生耐藥及抗瘤譜廣的新型重組人血管內(nèi)皮抑制素，能直接多靶點發(fā)揮抗血管生成作用，其機制可能是通過阻止腫瘤細胞分泌VEGF、降低血管通透性及抑制VEGF的活性來發(fā)揮對惡性胸腹水的作用。目前其已廣泛應(yīng)用于腫瘤臨床治療，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在惡性胸腹水治療中也有較顯著的效果[13]。國內(nèi)動物腫瘤模型研究顯示，胸腹腔內(nèi)給予血管內(nèi)皮抑制素、抗腫瘤新生血管形成等措施可防止惡性胸腹水的形成及復(fù)發(fā)和抑制胸腹腔內(nèi)腫瘤生長，且與化療藥物有協(xié)同作用[14]。何義富等[15]應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素治療惡性胸腹水取得了很好療效，且治療前后惡性胸腹水中VEGF的表達，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究應(yīng)用恩度聯(lián)合化療治療惡性胸腹水，結(jié)果顯示：86例惡性胸腹水患者中，近期療效顯著，高于以往治療水平，生活質(zhì)量明顯改善。治療組有效率為72.09%，改善率為79.07%，臨床受益率為93.02%；對照組有效率為46.51%，改善率為48.84%，臨床受益率為72.09%，2組間差異分別均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且2組相比毒性反應(yīng)未見明顯增加，亦未見恩度相關(guān)毒性反應(yīng)出現(xiàn)，主要毒性反應(yīng)為化療藥物引起的1-2級消化道反應(yīng)及骨髓抑制等，提示恩度在提高療效及改善生活質(zhì)量方面起到了重要的作用。另有本研究中位隨訪14個月，治療組：中位無進展生存時間（PFS）3.4個月，中位生存期（OS）7.6個月；對照組：中位無進展生存時間（PFS）2.8個月，中位生存期（OS）5.3個月，2組間PFS無明顯差異（P＞0.05），而OS間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示恩度的存在并沒有明顯提高無進展生存期，而卻提高了總生存期，但由于本實驗觀察例數(shù)少，需要進一步大樣本研究證實。本實驗還通過檢測惡性胸腹水中VEGF的含量，得知治療組與對照組治療后第7d及2組治療前與治療后第7d胸腹水及血清中VEGF含量分別相比較，差異分別均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明恩度抑制了VEGF的表達，對于治療惡性胸腹水起到了尤為重要的作用。

綜上所述，恩度聯(lián)合化療治療惡性胸腹水療效顯著，不增加化療的毒副反應(yīng)，安全性好，是可供選擇的治療方法。并且恩度可能通過阻止腫瘤細胞分泌VEGF、降低血管通透性及抑制VEGF的活性來發(fā)揮對惡性胸腹水的控制作用，進而達到抑制腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移的目的，但由于本實驗條件限制，確切的機制仍需要進一步去探索。

[1]GROVE C S，LEE Y C.Vascular endothelial growth factor：the key mediator in pleural effusion formation[J].Curr Opin Pulm Med，2002，8（4）：294-301.

[2]薛圣留，胡美龍.恩度聯(lián)合胸腹腔內(nèi)化療治療惡性胸、腹水初探[J].腫瘤，2007，27（11）：929-930.

[3]Tamsma JT，Keizer HJ，Meinders AE.Pathogenesis of malignant ascites：Starling＇s law of capillary hemodynamics revisited[J].Ann Onco，2001，12（10）：1 353-1 357.

[4]Liu CD，Tilch L，Kwan D，et al.Vascular endothelial growth factor is in creased in ascites from metastatic pancreatic cancer[J].J Surg Res，2002，102（1）：31-34.

[5]Smith EM，Jayson GC.The current and future management of malignant ascites[J].Clin Oncol（R Coll Radiol），2003，15（2）：59-72.

[6]Jain RK，Duda DG，Clark JW，et al.1 Lessons from phase clinical trials on anti-VEGF therapy f or cancer[J].Nat Clin Pract Oncol，2006，3（1）：24-40.

[7]Hu WG，Li JW，F(xiàn)eng B，et al.Vascular endothelial growth factors C and D represent novel prognost ic markers in colorectal carcinoma using quantitative image analysis[J].Eur Surg Res，2007，39（4）：229-238.

[8]Tamsma J.The pathogenesis of malignant ascites[J].Cancer Treat Res，2007，134：109-118.

[9]W?rnle M，Sauter M，Kastenmüller K，et al.Role of viral induced vascular endothelial growth factor（VEGF）production in pleural effusion and malignant mesothelioma[J].Cell BiolInt，2009，33（2）：180-186.

[10]許爾屹，姜飆，王東偉.肺癌患者血清、胸水血管內(nèi)皮生長因子的表達及其意義[J].中國試驗診斷學(xué)，2008，12（9）：1 111-1 113.

[11]Smith E M，Jayson G C.The current and future management of malignant ascites[J].Cin Oncol（R Coll Radiol），2003，15（2）：59-72.

[12]Veikkola T，Alitalo K.VEGF reetor and angiogenesis[J].Cancer Biology 1999，9：211-220．

[13]陳群，石琴，謝強，等.重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療治療惡性漿膜腔積液的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13（10）：938-941.

[14]吳瑩，趙敏，楊莉，等.內(nèi)皮抑制素基因治療對癌性腹水抑制效應(yīng)研究[J].四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，35（3）：316-319.

[15]何義富，孫玉蓓，陳健，等.腹腔內(nèi)應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合氟尿嘧啶治療惡性腹水的初步探討[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（3）：252-255.