許永明 梁雯雯 楊志輝 趙海玲 林海勇

(溫嶺市第一人民醫(yī)院,浙江 溫嶺 317500)

兒童闌尾炎是指小于14周歲的孩子發(fā)生的闌尾炎。無右下腹疼痛或轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,麥?zhǔn)宵c壓痛陰性,稱為不典型闌尾炎。由于兒童不能完整敘述病史,查體不合作,首次以臍周痛或上腹痛就診者,診斷較困難,根據(jù)文獻報道小兒急性闌尾炎的診斷并不容易[1],發(fā)生在兒童同時又無典型臨床表現(xiàn)的兒童不典型闌尾炎診斷更是不易。作者通過對32例以上腹痛或臍周痛就診,臨床疑診為闌尾炎,行全腹CT 掃描的兒童進行回顧性分析,探討螺旋CT 的MPR 技術(shù)在兒童不典型闌尾炎診斷中的價值,為臨床診斷及手術(shù)治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2006年4月～2010年7月32例臨床資料完整的兒童不典型急性闌尾炎患者,男18例,女14例,年 齡3～14歲,平均(7.6±2.3)歲,病程3小時～4 天,平均(1.8±1.4)天,上腹痛13例,臍周痛19例,腹脹9例,發(fā)熱15例,嘔吐8例,腹瀉6例。血常規(guī)中白細胞總數(shù)和中性粒細胞均升高。2例腹部立位X 線表現(xiàn)為低位小腸梗阻。

1.2 檢查方法與圖像分析 采用美國GE 公司Lightspeed Ultra型16 排MSCT 機和Advantage Workstation 4.4(ADW4.4)后處理工作站。本組32例兒童均行全腹CT 平掃。掃描參數(shù)：110kV、200mA、層厚層距7.5mm,掃描范圍從膈頂部至恥骨聯(lián)合下緣。將原始橫斷面CT 圖像用2.5 mm 層厚、1.25 mm 間隔重疊50%重建,獲得軸面源像(axial source image,ASI),然后將ASI 像傳輸至ADW4.4 后處理工作站,用Reformat 軟件行MPR,獲得冠狀面、矢狀面、任意角度斜面MPR 闌尾圖像。在MPR 基礎(chǔ)上,再沿闌尾走行方向管腔中心劃曲線,將沿曲線軌跡分布的體素重組,獲得CPR 闌尾圖像。CT 圖像用軟組織窗進行觀察,窗位35～40HU,窗寬350～400HU,以利于顯示腹腔內(nèi)脂肪組織。

1.3 診斷方法與病理對照 采用單盲法,由兩位具有豐富經(jīng)驗的影像科醫(yī)師根據(jù)平掃及MPR/CPR重建的闌尾圖像作出有無急性闌尾炎的診斷。以臨床手術(shù)病理為標(biāo)準(zhǔn),分析MPR/CPR 技術(shù)診斷急性闌尾炎及其并發(fā)癥的準(zhǔn)確性。

32例均進行了手術(shù)和病理檢查,診斷為闌尾炎的有22例,從闌尾充血、水腫至闌尾膿腫共分為5級[2],依據(jù)手術(shù)、病理所見如下：闌尾充血、水腫1例,單純性闌尾炎4例,闌尾炎伴闌尾周圍炎13例,闌尾壞疽、穿孔伴周圍炎2例,闌尾膿腫2例。相應(yīng)的手術(shù)、病理和CT分級列表作比較,詳見表1。

表1 急性闌尾炎的病理、外科和CT 檢查分級

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 診斷指標(biāo)采用分別計算常規(guī)掃描組和MPR組的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率、Youden 指數(shù),并進行假設(shè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)掃描和MPR 多平面重建診斷急性闌尾炎之間的對比 用MPR/CPR 法進行闌尾成像,圖像直觀,能清晰地顯示急性闌尾炎、周圍組織改變、合并癥及闌尾位置、尖端指向。其中誤診2例,1例末端回腸炎回盲部滲出較重,把小腸誤認(rèn)為腫脹的闌尾;另1例回盲部憩室并糞石嵌頓(圖1),誤認(rèn)為闌尾炎伴闌尾糞石形成。把CT 常規(guī)掃描和多平面重建對急性闌尾炎的診斷效果作比較,詳見表2。

表2 CT 常規(guī)掃描和多平面重建診斷結(jié)果比較

圖1 回盲部憩室并糞石嵌頓

從Youden 指數(shù)看,MPR組高于常規(guī)掃描組,但這兩組的差別是由于總體Youden 指數(shù)不同還是由于抽樣誤差所引起,需進行假設(shè)檢驗。假設(shè)常規(guī)組和MPR組Youden 指數(shù)相同,根據(jù)公式求得Z 值為3.53,Z 0.05=1.96,Z＞Z 0.05,P＜0.05,則拒絕假設(shè),得出MPR組較常規(guī)掃描組優(yōu)。

2.2 闌尾炎多平面重建的主要征象 回顧分析確診急性闌尾炎的22例MPR 多平面重建圖像,發(fā)現(xiàn)闌尾炎的典型征象主要有以下3 種表現(xiàn)：(1)闌尾充血、水腫及單純性闌尾炎5例(圖2),主要表現(xiàn)為回盲部腸管、闌尾結(jié)構(gòu)尚清,管腔實性狀,直徑＞6mm;(2)化膿性闌尾炎13例,主要表現(xiàn)為闌尾腫大增粗,直徑＞6mm,最寬1例達15mm,闌尾壁對稱增厚(≥3mm),密度均勻,有的呈“環(huán)征”及“軌道征”,腔內(nèi)可見液性低密度,含糞石4例,呈點狀、結(jié)節(jié)狀或串珠狀高密度影(圖3),闌尾、回盲部周圍及與右側(cè)腰大肌之間、右側(cè)髂窩及盆腔脂肪間隙模糊,脂肪內(nèi)出現(xiàn)條紋狀或云霧狀或片絮狀密度增高影(圖4),右側(cè)髂窩、盆腔少量積液;(3)闌尾周圍膿腫及闌尾腔外積氣、闌尾腔外糞石4例,其中2例闌尾穿孔合并低位小腸梗阻(圖5);1例回盲部周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖6)。

圖2 曲面重建見闌尾結(jié)構(gòu)尚清,管腔實性狀,壁略增厚,直徑達7mm,周圍未見明顯滲出

圖3 曲面重建見闌尾增粗、壁對稱性增厚,在腔內(nèi)液性低密度的襯托下呈“軌道征”改變,腔內(nèi)糞石呈“串珠狀”排列,周圍脂肪間隙模糊

圖4 多平面重建見闌尾盲腸后位,闌尾明顯腫脹增粗、呈實性狀改變,闌尾及回盲部周圍見云霧狀、絮片狀密度增高影

圖5 闌尾明顯腫脹增粗,腔內(nèi)可見點狀糞石,周圍見絮片狀密度增高影,右側(cè)腰大肌前方見斑點狀游離氣體,下腹部小腸梗阻、擴張

3 討論

3.1 兒童闌尾炎的臨床特點小兒闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥之一,癥狀及體征多不典型,加之小兒不能正確表達病史和配合體格檢查,早期診斷較困難,易發(fā)生穿孔,形成彌漫性腹膜炎[3],且年齡越小,癥狀越不典型,越難配合體格檢查,越容易誤診。CT 由于具有較高的分辨力和良好的解剖結(jié)構(gòu)顯示能力,逐漸成為急性闌尾炎診斷中極為重要的檢查手段,為急性闌尾炎的快速而準(zhǔn)確的診斷與鑒別診斷提供了依據(jù)[4]。

圖6 闌尾盲腸后位,闌尾腫脹增粗、壁增厚,在腔內(nèi)液性低密度的襯托下呈“環(huán)征”改變,右腎下極、右側(cè)腰大肌前方及腹主動脈周圍可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)特征 急性闌尾炎的常見CT 表現(xiàn)為：直接征象——闌尾的異常：(1)闌尾腫脹增粗、闌尾直徑＞6mm 被認(rèn)為異常。闌尾壁增厚、闌尾腔擴大,有的呈“環(huán)征”及“軌道征”,增強掃描闌尾壁可見明顯強化：(2)闌尾糞石,若有穿孔,闌尾糞石位于闌尾腔外,亦可位于闌尾膿腫內(nèi)。間接征象——闌尾周圍的異常：(1)闌尾周圍炎性改變：表現(xiàn)為闌尾周圍條紋狀或云霧狀或片絮狀密度增高影;(2)闌尾周圍膿腫：表現(xiàn)為環(huán)狀軟組織密度影,腔內(nèi)或周圍混有小氣泡影,有的在膿腫腔內(nèi)可見小的氣液平面,伴盲腸周圍或盆腔內(nèi)低密度積液;(3)闌尾腔外積氣;(4)合并低位小腸梗阻;(5)回盲部周圍淋巴結(jié)腫大。本組病例中,CT 診斷兒童闌尾炎的準(zhǔn)確率為84.4%,尤其對闌尾腔內(nèi)存在的糞石,確診率為100%,本組有1例患兒闌尾腔內(nèi)多發(fā)糞石呈“串珠狀”排列,周圍脂肪間隙模糊。2例合并低位小腸梗阻患兒均為闌尾穿孔,可能因為闌尾穿孔導(dǎo)致腹腔積膿,誘發(fā)彌漫性腹膜炎,腸管粘連引起腸梗阻所致。其中1例術(shù)后病理診斷為慢性闌尾炎、闌尾閉鎖,回顧性分析顯示闌尾粗短,闌尾腔閉塞,未見闌尾糞石,周圍未見明顯滲出,漏診由于此例患兒闌尾比較特殊,沒能正確辨認(rèn)闌尾結(jié)構(gòu)。另外1例由于闌尾盆位,闌尾增粗,直徑達到8mm,周圍未見滲出,闌尾細長,扭曲較多,闌尾及盲端混雜在盆腔小腸之間,缺少脂肪間隙襯托,且闌尾走行較復(fù)雜,沒能正確識別闌尾,誤以為是小腸結(jié)構(gòu),最后造成漏診。最后1例漏診由于闌尾增粗不明顯,壁無明顯增厚,直徑未達到6mm,周圍未見滲出,與正常闌尾較難鑒別。

3.3 鑒別診斷 對于不典型腹痛、臨床診斷不清的兒童,需要和其他疾病鑒別,在本組病例中,1例末端回腸炎回盲部滲出較多,局部小腸聚攏,腸道糞便較多,且患兒較瘦缺少脂肪間隙,MPR 重建時把1.1cm 粗細的小腸誤認(rèn)為腫脹增粗的闌尾。另1例回盲部憩室并糞石嵌頓,致回盲部明顯腫脹,周圍大量滲出,滲出液聚集在闌尾周圍導(dǎo)致誤診。對于經(jīng)MPR/CPR 仔細觀察后仍不能確定闌尾結(jié)構(gòu),同時存在間接征象的患兒,此時需密切結(jié)合臨床進行動態(tài)觀察及血常規(guī)復(fù)查,并適時采用全腹增強CT掃描,增強后能更清楚地顯示腫脹增粗的闌尾及闌尾壁的強化,和周圍臟器更好地鑒別,進一步提高了闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性、特異性。MPR/CPR 不但能直觀顯示闌尾位置、形態(tài)、粗細、走行,還能顯示闌尾系膜、回盲部周圍脂肪間隙內(nèi)的病理變化,能在闌尾定位、病程發(fā)展和并發(fā)癥等方面作出判斷,對炎癥的程度和范圍顯示清晰,易于識別回盲部和盆腔其他疾病。但CT 不能作為兒童闌尾炎常規(guī)的檢查方法,因為有一定的X 線輻射,又無法進行生殖器官的防護,會影響兒童的生長發(fā)育。

綜上所述,急性闌尾炎仍然是外科非外傷性急腹癥中的常見病、多發(fā)病,采用低劑量非增強掃描多平面重建技術(shù),具有輻射劑量低、速度快、花費少,術(shù)前診斷準(zhǔn)確率高,對于腹痛待查的兒童患者,能起到較高效率的篩查作用,這種方法簡便易行,值得推廣。

[1]Zielke A,Sitter H,Rampp T,el al.Clinical decision-making,ultrasonography,and scores for evaluation of suspected acute appendicitis.Word J Surg,2001,25：578

[2]Raptopoulos V,Katsou G,Rosen M P,et al.Acute appendicitis：effect of increased use of CT on Selecting patients earlier.Radiology,2003,226：521

[3]余世耀,施誠仁,潘偉華,等.兒童急性闌尾炎若干臨床問題20年回顧分析.中華小兒外科雜志,2004,25(2)：111

[4]Lane M J,Liu DM.HuynhM D,et al.SuspectedAcute Appendici-tis Nonenhanced Helical CT in 300 Consecutive Patients.Radiology,1999,213(2)：341