郭頌銘，劉文方，童紅斌

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)肛腸，上海 200065;2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065

直腸脫垂多發(fā)生于兒童、經(jīng)產(chǎn)婦及體質(zhì)虛弱的老年人，其發(fā)病率約為0.4%～2.1%［1］，平均患病時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20年。臨床上分為黏膜脫垂和全層脫垂兩類(lèi)。全層脫垂病變較黏膜脫垂嚴(yán)重，治療復(fù)雜。我科自2004年1月至2012年6月間，采用硬化劑注射治療和肛門(mén)緊縮術(shù)聯(lián)合注射術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂42例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

42例患者中男18例，女24例，年齡34～65 歲，平均46 歲;病史3年～20年，平均5.6年。主要臨床表現(xiàn)以排便困難為主，患者多述大便費(fèi)力、排解不暢、時(shí)間長(zhǎng)、排不盡感，同時(shí)伴有肛門(mén)墜脹、疼痛、便血、粘液等。肛鏡見(jiàn)直腸前壁粘膜粗糙、充血、松弛，部分病例甚至有糜爛、潰瘍。肛門(mén)指檢在患者做排便動(dòng)作時(shí)可觸及向下脫垂的前壁黏膜。排糞造影檢查可清楚直觀地了解直腸前壁黏膜脫垂的過(guò)程和程度。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)與中藥新藥治療直腸脫垂的臨床研究指導(dǎo)原則制定［2］。Ⅰ度:排便或增加腹壓時(shí)，直腸粘膜下移，脫出肛外，長(zhǎng)度小于3 cm，便后自行回縮，肛門(mén)括約肌功能良好;Ⅱ度:排便時(shí)直腸全層脫出肛外，長(zhǎng)度4～8 cm，需用手復(fù)位，肛門(mén)松弛，脫出粘膜圓錐形，出現(xiàn)環(huán)狀;Ⅲ度:肛管、直腸、部分乙狀結(jié)腸脫出肛外，長(zhǎng)度8 cm 以上，呈圓柱狀，復(fù)位困難，肛門(mén)括約肌松弛，大便失禁。

1.3 治療方法

1.3.1 注射治療

術(shù)前晚及術(shù)晨常規(guī)行清潔灌腸，采用低位腰麻麻醉，取右側(cè)臥位。用粘膜鉗輕夾腸壁，向下拖拽，將直腸完全暴露在肛門(mén)外，達(dá)到平時(shí)脫垂?fàn)顟B(tài)。嚴(yán)格消毒后用注射器吸取消痔靈原液，按1∶1 稀釋。作點(diǎn)狀或柱狀注射，距離約1 cm，用藥量約20 ml。注射完畢后，再次消毒，隨即將脫垂部分送人肛門(mén)內(nèi)。這時(shí)再作肛門(mén)周?chē)Ｒ?guī)消毒，用6 號(hào)長(zhǎng)針頭(長(zhǎng)8 cm)分別于左右截石位3 點(diǎn)、9 點(diǎn)距肛緣1.5 cm 處進(jìn)針，進(jìn)入骨盆直腸間隙，進(jìn)針約5～7 cm 的深度，然后退針緩緩注射消痔靈，呈扇形注藥25 ml。

1.3.2 肛門(mén)成形術(shù)

于肛管齒線截石位5 點(diǎn)經(jīng)后側(cè)到7 點(diǎn)，作一弧形切口，在后正中垂直于該切口向外切開(kāi)約2 cm，分離皮膚和粘膜，暴露其下之肛門(mén)內(nèi)外括約肌，將5點(diǎn)和7 點(diǎn)處括約肌縫合，使得括約肌折疊呈U 字縫合，一般縫合3～4 針，盡量使之堅(jiān)固。然后將4 點(diǎn)和8 點(diǎn)處皮膚對(duì)合縫合，再逐一將黏膜和皮膚縫合，形成橫切縱縫，達(dá)到緊縮肛門(mén)之目的，如在后部緊縮后仍感肛門(mén)緊縮不理想，還可同時(shí)在肛門(mén)前方以同樣的方式進(jìn)行緊縮。術(shù)后予全流飲食、全靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗炎治療，控制大便1 周、臥床休息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用配對(duì)t 檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:大便正常，無(wú)肛門(mén)墜脹、便血等癥，排糞造影顯示前壁脫垂消失或減少2/3 以上。好轉(zhuǎn):排便通暢，時(shí)間稍長(zhǎng)或伴輕度肛門(mén)墜脹、排不盡感，排糞造影顯示前壁脫垂減少1/3 以上。無(wú)效:排便困難無(wú)改善，即使單一體征有所改善，仍判為無(wú)效。

2.2 觀察結(jié)果

42例患者完成手術(shù)后隨訪12個(gè)月。治療組22例中，痊愈16例，好轉(zhuǎn)5例，總效率95.5%。對(duì)照組痊愈12例，好轉(zhuǎn)5例，總效率85.0%。進(jìn)行1年隨訪，治療組復(fù)發(fā)率3例(14.3%)，對(duì)照組6例(35.3%)，見(jiàn)表1。Ⅱ度脫垂的17例，Ⅲ度脫垂的25例，全部隨診患者除無(wú)效和復(fù)發(fā)者外均無(wú)直腸肛門(mén)狹窄、結(jié)腸功能紊亂、排便障礙、性功能減退等后遺癥，見(jiàn)表2。其中痊愈28例(Ⅱ度13例、Ⅲ度15例)，好轉(zhuǎn)10例(Ⅱ度4例、Ⅲ度6例)，無(wú)效4例(均為Ⅲ度脫垂)。

表1 硬化劑注射+肛門(mén)成形術(shù)治療直腸脫垂臨床療效比較觀察Table 1 Clinical Comparison of sclerosing injections+anoplasty for rectal prolapse

表2 硬化劑注射+肛門(mén)成形術(shù)治療直腸脫垂后1 天、第4 天、第10 天并發(fā)癥狀的比較Table 2 After treatment，one day，the first four days，the first 10 days of concurrent symptoms compared of sclerosing injections+anoplasty for rectal prolapse

3 討論

直腸黏膜脫垂在臨床上主要表現(xiàn)為便秘和直腸黏膜脫出。早期不易診斷，隨著排糞造影等技術(shù)的開(kāi)展，此類(lèi)疾病得到了明確診斷并逐步引起臨床的重視，有的兒童患者隨著生長(zhǎng)發(fā)育，輕度的脫出會(huì)自行愈合。多數(shù)成人患者需手術(shù)治療，仍以開(kāi)腹懸吊固定、直腸骶骨縫合固定等術(shù)式為主，由于手術(shù)復(fù)雜、廣泛剝離、組織損傷較重，并發(fā)癥、后遺癥較多，并有一定的死亡率。一般認(rèn)為開(kāi)腹手術(shù)復(fù)發(fā)率較低，但陳朝文等［3］認(rèn)為，開(kāi)腹手術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加Raftopoulos［4］等報(bào)道，開(kāi)腹手術(shù)后1年、5年和年復(fù)發(fā)率分別為1.0%、6.6%和29.0%。研究發(fā)現(xiàn)，Delorille 手術(shù)總體復(fù)發(fā)率為14.5%［5－6］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者主張手術(shù)切除治療，但手術(shù)野顯露較差，直腸黏膜較薄，分離時(shí)易撕裂，黏膜及黏膜下血管豐富易出血，且腸腔內(nèi)有污染，切口易感染，術(shù)后需禁食，對(duì)全身水、電解質(zhì)平衡有一定影響［7－8］。

根據(jù)中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”的理論，結(jié)合我院硬化注射治療直腸外脫垂的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們選用消痔靈液注射加肛門(mén)成形術(shù)治療直腸黏膜脫垂，取得了95.5 %療效，復(fù)發(fā)率在14.3 %，與國(guó)外報(bào)道的結(jié)果相當(dāng)［9－10］。從藥理研究已證實(shí)，消痔靈的主要成分是五倍子和明礬。五倍子中草鞣酸的含量高達(dá)60%，具有強(qiáng)烈的收斂、止血、凝固蛋白的作用。明礬的主要成分是硫酸鉀鋁，具有收斂止血、抑菌的作用，所以藥液注入直腸黏膜下層和直腸周?chē)g隙，通過(guò)產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，引起局部組織纖維化。一方面使松弛的直腸粘膜與肌層，直腸與其周?chē)M織(兩側(cè)直腸側(cè)韌帶、后方骶前筋膜)發(fā)生粘連固定;另一方面又可使松弛變?nèi)醯闹蹦c側(cè)韌帶因纖維化而得到加強(qiáng)。這樣就牽拉固定了直腸，使其回復(fù)到原位，從而達(dá)到治療脫垂的目的［11］。單純注射術(shù)不能解決直腸全層脫垂引發(fā)的肛門(mén)括約肌松弛。因此，肛門(mén)緊縮術(shù)合并注射術(shù)不僅能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，亦能解決直腸全層脫垂所致肛門(mén)括約肌松弛。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ度脫垂和肛門(mén)較松弛的患者進(jìn)行肛門(mén)成形術(shù)增加療效并使復(fù)發(fā)率有所降低。因此，我們認(rèn)為采用以消痔靈注射加肛門(mén)成形術(shù)的綜合治療方法，操作簡(jiǎn)單、療效好，值得推廣。

［1］梁躍，羅明洋.直腸脫垂的治療及預(yù)防保健［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(4):125.

［2］美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)·直腸脫垂診治指南［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(7):755－757.

［3］陳朝文，張庚，閆長(zhǎng)虹.Delorme 手術(shù)治療25例直腸脫垂的療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(3):285－287.

［4］Atts AM，Thompson MR.Evaluation of Delorme’S procedure as a treatment for full thickness rectal prolapse［J］.Br J Surg，2000，87(2):218－222.

［5］Lieberth M，Kondylis LA，Reilly JC，et a1.The Delorme repair for full-thickness rectal prolapse:a retrospective review［J］.Am J Surg，2009，197(3):418－423.

［6］王浩，谷云飛.直腸脫垂的手術(shù)治療近況［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(31):3492－3494.

［7］張萍，楊敬紅.綜合治療直腸脫垂(附20例報(bào)告)［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，20(21):86－ 88.

［8］韓喜，朱曉秋.綜合治療完全性直腸脫垂15例臨床觀察［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2011，17(6):389－390.

［9］王一飛，梁德森，王艷飛，等.經(jīng)肛門(mén)三柱法直腸脫垂固定術(shù)、肛門(mén)縮窄術(shù)治療直腸完全脫垂［J］.哈爾濱醫(yī)學(xué)科大學(xué)報(bào)，2012，46(1):70－74.

［10］陳萌，于永鐸.改進(jìn)的成人直腸脫垂經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)的臨床研究［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2009，15(4):255－256.

［11］馮月寧.綜合療法治療老年性直腸脫垂的療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(30):103－104.