李乾明，李守民，黃 威，徐 瑋，孔 榮

安徽省立醫(yī)院骨科，合肥 230001

在拇外翻的外科治療中，第一跖骨的截骨方法有很多種，方法選擇的主要依據(jù)之一是第一跖間角(the first intermetatarsal angle，IMA)的大小。中重度的拇外翻畸形伴有IMA 大于16°的，可以使用第一跖骨近端斜行截骨手術(shù)進(jìn)行治療［1-5］。此方法是一種從第一跖骨近端背側(cè)向遠(yuǎn)端跖側(cè)的斜形截骨，最早由Lodluff 在1918年提出［6］，它具有較好的矯形能力，但是內(nèi)在穩(wěn)定性較差，由于當(dāng)時(shí)不能很好地固定截骨面，手術(shù)未能得到廣泛應(yīng)用和推廣。近年來，內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展使得近端的斜形截骨術(shù)得以堅(jiān)強(qiáng)固定，并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。此方法盡管有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)來穩(wěn)定斜形截骨面，仍存在一定的骨愈合方面的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括延遲愈合或不愈合等，從而導(dǎo)致力線失調(diào)［7-14］。本研究比較實(shí)用拉力螺釘和鎖定鋼板對(duì)拇外翻進(jìn)行第一跖骨近端斜形截骨后的臨床療效和并發(fā)癥情況。

1 材料和方法

從2008年5月至2010年4月所有本院施行的第一跖骨近端斜形截骨矯形的拇外翻患者納入本研究。手術(shù)指證包括1、IMA 大于16°;2、第1 跖骨比第2 跖骨長(zhǎng)2 mm 以上;3、跖骨內(nèi)翻角大于15°。禁忌證是第1 跖骨運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)的患者。所有患者在客觀告知螺釘和鋼板兩種內(nèi)固定的特點(diǎn)后，根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和患者的決定協(xié)商選擇使用何種內(nèi)固定。患者的術(shù)前、術(shù)后評(píng)估采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)評(píng)分［15］。共有63例患者的71 足納入本研究，其中44例患者(69.84%)使用拉力螺釘固定，19例患者(30.16%)使用鎖定鋼板。所有患者的平均年齡為(57.5 ±13.7)歲。所有患者的平均隨訪時(shí)間為21.34個(gè)月。

2 手術(shù)方法

取第一跖趾關(guān)節(jié)水平背內(nèi)側(cè)切口，沿第一跖骨干向近側(cè)延伸至第一跖骨基底部。切開拇囊內(nèi)側(cè)，切除內(nèi)側(cè)骨贅，同切口行外側(cè)軟組織松解。然后施行第一跖骨近端斜形截骨，以糾正IMA 角，小心操作以免損傷第一跖楔關(guān)節(jié)。位置糾正后臨時(shí)固定，將內(nèi)側(cè)骨質(zhì)多余部分截除。

對(duì)于螺釘固定的患者，使用2 枚2.7 mm 實(shí)心釘垂直截骨面拉力固定(圖1);對(duì)于鋼板固定的患者，預(yù)加壓后使用鎖定鋼板置于內(nèi)側(cè)，巾鉗將鋼板臨時(shí)固定于骨面，然后使用至少4 枚2.7 或3.0 mm的鎖定螺釘固定(圖2)。截骨面沒有使用額外的拉力螺釘固定。如果截骨處存在間隙，使用先前的截骨骨質(zhì)填充。根據(jù)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中情況決定是否加做Akin 截骨。

圖1 螺釘固定Fig.1 Screws fixation

圖2 鋼板固定Fig.2 Plate fixation

所有患者術(shù)后行短腿托石膏固定2 周。石膏拆除后，開始踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉。患者在助行靴保護(hù)下行走直到術(shù)后6 周，然后開始物理治療，恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度和正常步態(tài)。

3 結(jié)果評(píng)估

患者隨訪至少1年。隨訪記錄的并發(fā)癥內(nèi)容包括:拇內(nèi)翻、有癥狀的拇外翻復(fù)發(fā)(IMA 大于8°及拇外翻角大于20°)，畸形愈合(對(duì)位對(duì)線不良，包括跖骨抬高等)，骨不愈合，需要手術(shù)的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，深部感染，術(shù)后是否能夠達(dá)到患者期望的活動(dòng)水平。評(píng)估的客觀結(jié)果主要使用AOFAS 評(píng)分。統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17.0。P 值小于0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 結(jié)果

63例患者納入本研究并獲得隨訪(表1)。其中8例患者(12.70%)行雙側(cè)手術(shù)，共71 足，沒有患者一次同時(shí)完成雙側(cè)手術(shù)。在63例患者中，有59例患者(93.65%)為女性，4例(6.35%)男性。有39例左足和32例右足施行手術(shù)。所有患者的平均年齡為(57.5 ±13.7)歲。螺釘組的平均年齡為(53.3 ±9.8)歲，鋼板組為(59.2 ±11.4)歲。差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.37)。共有52 足行拉力螺釘固定(73.24%)，19 足(26.76%)行鎖定鋼板固定。螺釘組的術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(18.91 ±3.73)個(gè)月，鋼板組為(22.86 ±4.58)個(gè)月。差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.63)。螺釘組的平均術(shù)前和術(shù)后AOFAS 評(píng)分分別為45.0 ± 8.3和78.9 ±13.6，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)于鋼板組，平均術(shù)前和術(shù)后AOFAS 評(píng)分分別為38.7 ±5.4和73.3 ±19.0，同樣，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前和術(shù)后的AOFAS 評(píng)分，兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.64和P=0.19)。

表1 患者基本情況和AOFAS 評(píng)分Table1 Description of patients and AOFAS results

本研究指標(biāo)的結(jié)果(表2)。術(shù)后，未見深部感染、骨不連或者拇內(nèi)翻等并發(fā)癥。螺釘組有2例跖骨截骨畸形愈合，這2例患者并未二次手術(shù)。共有7例患者(11.11%)拇外翻復(fù)發(fā)，其中6(9.52%)例為螺釘組患者，1例(1.59%)為鋼板組(P=0.68)。在7例復(fù)發(fā)的病例中，全部(11.11%)發(fā)生于大于60 歲的患者。螺釘組沒有因?yàn)閮?nèi)固定問題需要手術(shù)者，鋼板組中有2例(10.53%)。

表2 并發(fā)癥情況Table 2 Statistical comparisons of complication

根據(jù)Saxena 分型［16］，我們將患者分為較為活躍組(43例，68.25%)和非?；钴S組(20例，31.75%)。隨訪中發(fā)現(xiàn)，有3例患者(4.76%)無法恢復(fù)他們術(shù)前期望的活動(dòng)水平，這3例均為較為活躍組的患者。非常活躍組則均恢復(fù)至術(shù)前期望的運(yùn)動(dòng)水平。所有63例患者術(shù)后至開始正常運(yùn)動(dòng)的時(shí)間平均為(3.5 ±1.5)個(gè)月。螺釘組的為(3.3 ±1.2)個(gè)月，而鋼板組為(3.8 ±0.9)個(gè)月，差異設(shè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.27)。較為活躍組的平均術(shù)前AOFAS 評(píng)分為(44.0 ±7.1，術(shù)后為74.6 ±10.9，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。非?；钴S組的平均術(shù)前AOFAS 評(píng)分為39.8 ±8.5，平均術(shù)后評(píng)分為76.3 ±18.4，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后AOFAS 評(píng)分在非?；钴S組顯著好于活躍組(P＜0.01)。

5 討論

Trnka 等［4］報(bào)道了110 足在第一跖骨近端斜形截骨后臨床效果的隊(duì)列研究。在此研究中，所有患者均獲得良好的骨愈合，平均IMA 角糾正9°，平均第一跖骨縮短2 mm，這項(xiàng)報(bào)道的結(jié)果與Saxena和McCzmmon 的研究結(jié)果一致［3］。本研究探索了使用螺釘和鋼板固定第一跖骨斜形截骨矯治中重度拇外翻畸形。相對(duì)鋼板而言，使用螺釘固定者術(shù)后似乎更容易畸形復(fù)發(fā)，但是內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低。在本研究中拇外翻的復(fù)發(fā)率比較高，可能原因如下:首先，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為IMA 大于16°，均屬于中重度畸形患者，比很多其報(bào)道的指證更為嚴(yán)格;再者，可能與手術(shù)操作者的熟練程度和術(shù)中糾正角度的把握有關(guān)。另外，也可能與本研究納入的病例數(shù)量較少而產(chǎn)生的偏倚有關(guān)。

正如在既往的一些基礎(chǔ)研究報(bào)道中所述［8，10，12，14］，內(nèi)側(cè)鋼板的臨床穩(wěn)定性在本研究中再次得到確認(rèn)，尤其在復(fù)位維持方面效果明顯。盡管我們的隊(duì)列研究支持鋼板固定后畸形復(fù)發(fā)率更低的觀點(diǎn)，但仍然需要一項(xiàng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來比較鎖定鋼板和其他內(nèi)固定的療效，以進(jìn)一步驗(yàn)證這個(gè)觀點(diǎn)。在本研究中沒有進(jìn)行Logistic 回歸分析，所有復(fù)發(fā)病例均為大于60 歲的中老年婦女，所以骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)減少也可能和預(yù)后有關(guān)系［17］。就此而言，鎖定鋼板可能對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者更為合適。

在隨訪中，所有非?；钴S組的患者可以恢復(fù)至他們期望的運(yùn)動(dòng)水平;而約6.98%的較為活躍組的患者無法回到他們期望的活動(dòng)水平。螺釘組恢復(fù)至正?；顒?dòng)的時(shí)間較鋼板組更短，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因可能是因?yàn)榈谝货殴墙诵毙谓毓鞘窃陉P(guān)節(jié)外，相對(duì)于遠(yuǎn)端截骨和囊內(nèi)截骨來說，對(duì)于第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度和活動(dòng)范圍的影響更小。這個(gè)特點(diǎn)對(duì)于兩種內(nèi)固定的生物力學(xué)作用影響不大，但對(duì)于非常活躍的患者的術(shù)后康復(fù)更有利。

在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，拇囊切除聯(lián)合截骨的結(jié)果與患者活動(dòng)水平的關(guān)系沒有仔細(xì)研究過。Saxena等［16］描述了44例運(yùn)動(dòng)員的拇囊切除的患者的結(jié)果。其中31例(70.46%)患者行第一跖骨截骨，平均回到運(yùn)動(dòng)的時(shí)間為8.9 周。McInnes 等［18］指出施行Lapidus 關(guān)節(jié)融合的患者，30%的運(yùn)動(dòng)員可以回到他們期望的運(yùn)動(dòng)水平。我們認(rèn)為醫(yī)師在非?；钴S的患者足部進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮到Lapidus 術(shù)后的骨不連和Ludloff 術(shù)后的復(fù)發(fā)或矯形不足。

此項(xiàng)研究也存在很多不足。首先，本研究沒有分析除療效外的其他臨床變量，如聯(lián)合手術(shù)、骨質(zhì)減少以及體重指數(shù)等，這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)時(shí)我們?cè)紤]加入某些影像學(xué)變量的分析以及其他相關(guān)評(píng)價(jià)體系，如美國(guó)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)的第一跖趾關(guān)節(jié)和第一跖列評(píng)分等［19］，但最終因?yàn)椴煌僮骱驮u(píng)價(jià)者間的不一致性導(dǎo)致的偏倚過大而放棄。其次，在本研究結(jié)果中，我們未進(jìn)行觀察者之間的可信度檢測(cè)，研究過程中的測(cè)量偏倚也會(huì)影響結(jié)果。但是，我們對(duì)于研究設(shè)計(jì)中的各項(xiàng)參數(shù)都做了詳細(xì)記錄，記錄了復(fù)發(fā)率、拇內(nèi)翻率、畸形愈合率、感染率等，力圖把誤差降至最低。

總之，本研究結(jié)果顯示，在使用第一跖骨近端截骨矯正中重度拇外翻時(shí)，內(nèi)側(cè)鎖定鋼板在穩(wěn)定性上要優(yōu)于拉力螺釘，且復(fù)發(fā)率更低，但鋼板內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性更大。由于隨訪時(shí)間及納入因素的限制，確切、詳細(xì)的結(jié)果仍有待于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的實(shí)施以及進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。

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