賈 成 (江蘇省靖江市人民醫(yī)院放射科，江蘇 靖江 214500)

腸系膜是腹腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)之一，包括小腸系膜、橫結(jié)腸系膜、闌尾系膜和乙狀結(jié)腸系膜［1］，內(nèi)有血管、脂肪、神經(jīng)、淋巴等組織，可發(fā)生腫瘤性病變及非腫瘤性病變，后者又可分原發(fā)或繼發(fā)病變，但因?qū)ζ潢P(guān)注不夠，相關(guān)的全面描述、CT表現(xiàn)報(bào)道很少?，F(xiàn)搜集我院自2007年8月～2013年4月經(jīng)手術(shù)或隨訪證實(shí)的44例腸系膜原發(fā)非腫瘤性病變，對其MSCT表現(xiàn)及其診斷價值進(jìn)行全面分析，從而進(jìn)一步提高診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料:2007年8月～2013年4月，44例行腹部多層螺旋CT(MSCT)掃描并診斷為原發(fā)性腸系膜非腫瘤性病變的患者，男27例，女17例，年齡21～73歲，平均44.7歲，其中34例經(jīng)病理證實(shí)，其余病例(3例淋巴結(jié)炎、2例脂肪沉積，5例腸系膜脂膜炎)按CT診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷，并結(jié)合臨床病史及隨訪(3～12個月)證實(shí)。37例患者因腹痛就診而行腹部CT檢查，5例為腹部CT檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)。2例為乳腺癌患者術(shù)后化療前體檢發(fā)現(xiàn)病變。

1.2 CT診斷標(biāo)準(zhǔn):腸系膜脂膜炎的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:小腸系膜密度增高，包含不均勻脂肪組織且高于腹膜后脂肪密度，界限清楚，包繞但不侵犯腸系膜血管，可推壓鄰近腸袢但不侵犯，且除外腸道及腹膜后腫瘤及感染性病變。其他疾病按各自CT表現(xiàn)診斷。

1.3 技術(shù)參數(shù):應(yīng)用GE LightSpeed pro 16螺旋CT掃描機(jī)，掃描采用120 KV，220 ～240 mAs，螺距為1.375，層厚7.5 mm。掃描后的圖像進(jìn)行后處理重組，采用1.25 mm層厚和1 mm間隔，獲得的圖像傳至ADW4.2工作站，進(jìn)行多平面重組(MPR)和最大密度投影(MIP)重組。所有患者均進(jìn)行CT平掃，20例進(jìn)行動脈期、門脈期增強(qiáng)掃描。應(yīng)用德國歐立奇高壓注射器將90～100 ml非離子對比劑(碘海醇，300 mg I/ml)經(jīng)手背靜脈或肘靜脈注入，注射流率為3～3.5 ml/s，注射開始后延時25 s后行動脈期掃描，55～60 s進(jìn)行靜脈期掃描。對腸系膜病變和正常后腹膜脂肪進(jìn)行CT值測量。

2 結(jié)果

44例中:腸系膜水腫17例:門脈、腸系膜上靜脈栓塞4例，表現(xiàn)為門脈、腸系膜上靜脈周圍模糊，MPR上述血管內(nèi)對比劑有充盈缺損。腸系膜上動脈栓塞4例，表現(xiàn)為腸系膜上動脈周圍模糊，血管增粗，血管密度增高(圖1)。腸系膜上靜脈、門脈廣泛積氣2例，表現(xiàn)為腸系膜密度普遍增高，腸管積氣、擴(kuò)張，腸壁變薄、積氣，該2例患者均有長期酗酒史(圖2)。腸系膜扭轉(zhuǎn)4例，CT表現(xiàn)為腸系膜增厚，水腫，其內(nèi)血管增粗、旋轉(zhuǎn)，供血區(qū)的小腸腸壁腫脹、增厚和充滿液體，腸間隙內(nèi)積液(圖3)，腸脂垂炎2例，均發(fā)生在乙狀結(jié)腸，表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸前緣脂肪密度結(jié)節(jié)，周圍小片狀滲出，與其境界不清(圖4)，大網(wǎng)膜梗死1例，表現(xiàn)為橫結(jié)腸前系膜增厚、扭曲伴周圍片狀模糊影。7例為炎性滲出:4例腸系膜膿腫，其中1例膿腫破裂，手術(shù)后病理為腸系膜結(jié)核，表現(xiàn)為小腸系膜增厚，腸間隙內(nèi)積液，周圍小腸壁反應(yīng)性水腫(圖5)。淋巴結(jié)炎3例表現(xiàn)為回盲部周圍的多個小結(jié)節(jié)影，直徑5－8mm，邊緣腸系膜模糊。腸系膜血管挫傷10例，其中4例合并腸穿孔，CT表現(xiàn)為腹部鈍傷部位的腸系膜周圍的脂肪呈霧狀線條狀增高，周圍腸間隙內(nèi)積血(圖6)。10例其他病變:脂肪沉積2例，表現(xiàn)為腸系膜內(nèi)脂肪增多，其內(nèi)血管纖細(xì)。腸系膜脂膜炎8例，均可見起自腸系膜根部的較脂肪密度略高腫塊，有類似腫瘤的“假包膜”，腸系膜血管位于其中并增粗，鄰近血管脂肪密度正常(圖7)。

3 討論

圖2 腸系膜上靜脈、門靜脈廣泛積氣

圖3 腸系膜扭轉(zhuǎn)

圖5 腸系膜膿腫

腸系膜正常解剖:腸系膜為腹膜腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)之一，是由雙層腹膜形成的皺襞，將腸管懸吊在腹后壁，并使其保持一定的活動性，腸系膜一方面為腹腔內(nèi)器官病變擴(kuò)散提供了一個橋梁，另一方面對腹腔的積液起到分隔作用［4］。腸系膜內(nèi)有血管、脂肪、神經(jīng)、淋巴等組織，正常情況下這些結(jié)構(gòu)在普通CT上不易清晰顯示，需要通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位來顯示這些結(jié)構(gòu)，正常表現(xiàn)為相應(yīng)部位的脂肪密度內(nèi)夾雜條狀、彎曲線狀、虛線樣的血管影或小結(jié)節(jié)樣的淋巴結(jié)影(圖8)。多層螺旋CT的應(yīng)用以及圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，腸系膜血管、小的淋巴結(jié)、脂肪等結(jié)構(gòu)可以得到更清楚的顯示，特別是腸系膜血管CT成像技術(shù)不僅可以觀察腸系膜正常解剖和變異，而且能及時準(zhǔn)確地評估腸系膜的血管結(jié)構(gòu)，這就為腸系膜病變的觀察、診斷提高很好的幫助。

圖6 腸系膜挫傷出血

圖7 腸系膜脂膜炎

圖8 小腸系膜正常表現(xiàn)

腸系膜的原發(fā)性非腫瘤性病變病理改變的共性表現(xiàn)是腸系膜內(nèi)的脂肪密度增高，腸系膜間隙內(nèi)積液和/或伴積氣，伴或不伴血管密度、位置異常。輕微病變需要應(yīng)用寬窗及降低窗位觀察，或通過在工作站或PACS站上實(shí)時調(diào)窗寬、位進(jìn)行觀察。窄窗寬、高窗位很容易造成漏診。尤其是脂膜炎，常沒有臨床癥狀，日常工作中需注意腸系膜密度的變化，才能提高對本病的診斷［5］。

診斷及鑒別診斷:首先應(yīng)與腸系膜繼發(fā)性非腫瘤性病變鑒別，包括肝硬化、心力衰竭、腸扭轉(zhuǎn)等引起的腸系膜水腫，消化道穿孔、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、附件炎等引起的腸系膜炎性滲出，這類疾病與原發(fā)性非腫瘤性病變表現(xiàn)相似，但他們都有原發(fā)病變的病史及相關(guān)器官的異常改變，腸系膜的異常為繼發(fā)性變化。其次要與轉(zhuǎn)移性腫瘤及淋巴瘤鑒別，他們累及或壓迫腸系膜血管時也可造成腸系膜密度增高，但常有原發(fā)腫瘤病史和(或)后腹膜、腸系膜淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，易于鑒別。腸脂垂炎好發(fā)于乙狀結(jié)腸，臨床表現(xiàn)為左下腹痛，多為腸脂垂扭轉(zhuǎn)使血管阻塞和靜脈閉塞導(dǎo)致局部缺血，雖表現(xiàn)為脂肪密度結(jié)節(jié)，邊緣不清、滲出，但常沒有發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。網(wǎng)膜梗死常見病因?yàn)榕まD(zhuǎn)和血栓形成。因?yàn)橛腋共康拇缶W(wǎng)膜比左腹部者長，有更大的移動性，因此認(rèn)為右腹部者易發(fā)生網(wǎng)膜梗死。網(wǎng)膜梗死最常見的表現(xiàn)是腹部疼痛的急性發(fā)作，但也表現(xiàn)為惡心，嘔吐，厭食癥，腹瀉，發(fā)熱等。鑒別診斷為膽囊炎，急性闌尾炎等，在左側(cè)出現(xiàn)疼痛時要和憩室炎相鑒別?？杀Ｊ刂委煟骨荤R可幫助診斷。網(wǎng)膜梗死的CT表現(xiàn)包括圓形，卵圓形或三角形炎性脂肪密度影，常位于結(jié)腸和腹壁間，最大直徑可超過5 cm。病灶中心和周圍區(qū)域的改變有助于網(wǎng)膜梗死與回盲部炎性反應(yīng)鑒別，網(wǎng)膜炎性反應(yīng)很少引起結(jié)腸壁增厚，見到扭轉(zhuǎn)的血管蒂可確診［6］。腸系膜血管栓塞除血管周圍系膜模糊外，增強(qiáng)掃描時可見血管內(nèi)的對比劑缺損。動脈栓塞時常有劇烈腹痛，但腹肌不緊張，動脈管徑常增粗，與靜脈不成比例，血管內(nèi)密度常增高，供血區(qū)的腸壁可有缺血改變。腸系膜扭轉(zhuǎn)主要CT表現(xiàn)腸系膜增厚，水腫，其內(nèi)血管增粗、旋轉(zhuǎn)，腸系膜出現(xiàn)纜繩征，漩渦征，伴腸扭轉(zhuǎn)時腸腔的位置可有變化，扭轉(zhuǎn)段的腸壁腫脹、增厚/變薄和可見充液腸袢，周圍滲出，腸間隙內(nèi)積液等。外傷導(dǎo)致腸系膜挫傷出血，常有明確的外傷史，損傷的腸系膜通常位于受力點(diǎn)或其周圍，可伴有鄰近腸壁損傷及穿孔，這時常伴局灶性腸間隙內(nèi)積液，對腸系膜周圍氣體的觀察尤為重要，它是臨床決定手術(shù)還是保守治療的關(guān)鍵。腸系膜脂膜炎表現(xiàn)為起自腸系膜根部的較脂肪密度略高腫塊，可見類似腫瘤的“假包膜”，形成脂肪環(huán)征。這一征象可與其他病變?nèi)缌馨土?、類癌、浸潤癌、系膜水腫等鑒別，鄰近的血管脂肪密度正常，腹部常無明顯癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者合并腫瘤，本組有2例為乳腺癌患者術(shù)后化療前體檢發(fā)現(xiàn)病變。

總之，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)腸系膜異常，密切結(jié)合臨床病史，MSCT在腸系膜的非腫瘤性病變的診斷和鑒別診斷中能起到重要的作用，是診斷這類疾病的首選影像檢查方法。

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