楊 琳，梁健華，董靜毅，程平瑞，江偉航 (廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400)

Coopdech支氣管堵塞器近年來廣泛應(yīng)用于單肺通氣[1－2]，與雙腔管相比，插管相對(duì)容易、損傷小、分隔效果良好。為保證單肺通氣時(shí)準(zhǔn)確對(duì)位的效果，常需借助纖維支氣管鏡來定位[3－4]，但纖維支氣管鏡設(shè)備昂貴，操控需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)和技術(shù)要求，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。本研究對(duì)96例術(shù)中需單肺通氣的患者，使用Coopdech支氣管堵塞器，對(duì)不同的定位方法進(jìn)行了比較，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。96例ASAⅠ～Ⅲ級(jí)需擇期在單肺通氣下行開胸手術(shù)患者，年齡22～68歲，經(jīng)左胸69例，經(jīng)右胸27例。納入研究手術(shù)類型包括肺大泡切除術(shù)、單肺下葉切除術(shù)、食道癌根治術(shù)。剔除支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸患者。全部使用Coopdech支氣管堵塞器行單肺通氣，隨機(jī)分成手控呼吸阻力法組(Ⅰ組)和纖維支氣管鏡組(Ⅱ組)，每組48例。兩組患者的性別、年齡、體重、身高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法:患者入室后經(jīng)超聲引導(dǎo)在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，靜脈滴注咪達(dá)唑侖2～3 mg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，舒芬太尼 0.3～0.4μg/kg，維庫溴胺0.12 mg/kg誘導(dǎo)，經(jīng)口插入7.5～8.0 ID單腔氣管導(dǎo)管，深度為21～22 cm聽診確認(rèn)雙肺呼吸音對(duì)稱后固定導(dǎo)管。

1.3 定位方法:手控呼吸阻力法組，先將封堵器固定于定位標(biāo)志處，如插管左側(cè)者，將封堵器彎曲方向朝向左側(cè)置入，到位后手控呼吸，如阻力大則示支氣管堵塞器偏淺，每次送入1 cm至阻力正常，聽診單肺通氣效果。插管右側(cè)者，先將彎曲朝向正前方置入，過單腔氣管導(dǎo)管開口處有一落空感后，再將彎曲旋轉(zhuǎn)到右側(cè)插入，調(diào)整方法與左側(cè)相同。如遇上肺有呼吸音，每次退0.5 cm，直至上肺無呼吸音。擺側(cè)臥體位后再次聽診確認(rèn)。纖維支氣管鏡組，在纖維支氣管鏡(OLYMPUS.GP.4.0 mm)引導(dǎo)下，插入Coopdech支氣管堵塞器(Daken公司，日本)于目標(biāo)支氣管內(nèi)，將封堵器氣囊定位于氣管隆突下，左側(cè)約為1 cm，右側(cè)約為0.5 cm處，氣囊充氣后以氣囊近端不超出隆突水平為準(zhǔn)，退出纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)，行單肺通氣，再次聽診確認(rèn)單肺通氣效果，患者改側(cè)臥位后再次用纖支鏡確認(rèn)封堵器位置。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行單肺通氣，套負(fù)壓吸引管于封堵器吸引管口吸引使其持續(xù)保持負(fù)壓。

1.4 監(jiān)測與評(píng)價(jià)指標(biāo):插管定位時(shí)間從封堵器開始置入到單肺通氣滿意所需的時(shí)間。并記錄一次性成功例數(shù)和擺體位后要重新調(diào)整封堵器導(dǎo)管位置的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)種類比較:Ⅰ組肺大泡切除術(shù)29例，單肺下葉切術(shù)8例，食道癌根治術(shù)11例;Ⅱ組肺大泡切除術(shù)31例，單肺下葉切術(shù)10例，食道癌根治術(shù)7例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組插管情況比較:見表1。

表1 兩組插管定位時(shí)間、成功率、側(cè)位后需調(diào)整例數(shù)的比較

3 討論

隨著胸腔鏡和電視輔助胸科手術(shù)(VAST)技術(shù)的發(fā)展，越來越多傳統(tǒng)胸科手術(shù)采用這種手術(shù)方式。良好的單肺通氣技術(shù)為手術(shù)提供一個(gè)清晰的術(shù)野，便于手術(shù)操作，是保證VAST成功的一個(gè)關(guān)鍵。單肺通氣可采用雙腔管或堵塞器，而其良好的定位才能保證單肺通氣效果。雙腔管由于管腔粗，插管導(dǎo)致氣管損傷的可能性較大，特別對(duì)一些困難氣道的患者往往難以成功，其定位也常需借助纖維支氣管鏡(FOB)[5－6]。近年來臨床上越來越多單肺通氣采用支氣管阻塞器，與雙腔管相比，其插管技術(shù)相對(duì)簡單，損傷小，分隔效果好，移位發(fā)生率低，術(shù)后不用再更換單腔導(dǎo)管，更可為困難氣道的患者施行單肺通氣。

關(guān)于支氣管阻塞器定位，有作者采用盲插法[7]，但更多定位是借助纖維支氣管鏡[8－9]，纖維支氣管鏡在很多醫(yī)院都有配備，但數(shù)量有限，其每次使用均需清洗、消毒。本研究結(jié)果顯示，70%患者插管后無需再調(diào)整深度，定位效果滿意，特別是插左側(cè)者。纖維支氣管鏡法和手控呼吸阻力法定位在定位時(shí)間，導(dǎo)管移位方面比較無差異。Coopdech支氣管阻塞器[10]由日本大研公司生產(chǎn)，可能其設(shè)計(jì)針對(duì)的患者與國人無異，它的定位點(diǎn)定好后，大部分患者無需再調(diào)整。由于單腔氣管導(dǎo)管有的有一右側(cè)孔，插管右側(cè)時(shí)，先將堵塞器的彎頭朝前，過單腔管開口時(shí)有一阻力消失感，再將彎頭轉(zhuǎn)向右側(cè)插入。兩組在定位時(shí)間上無差異，因?yàn)槔w維支氣管鏡使用需要一定的操作技能才能熟練操控，而且由于作用定位的纖維支氣管鏡較小，視野容易受氣管的濕度及分泌物影響，所以在纖維支氣管鏡下定位也有一定的難度。而手控呼吸道阻力法是根據(jù)封堵器的設(shè)計(jì)原理，插入后根據(jù)聽診和手控呼吸的阻力情況，來調(diào)整位置，相對(duì)纖維支氣管鏡組，也可減少對(duì)氣管的刺激和損傷。

封堵器由于雙肺沒有單獨(dú)分開，封堵的患側(cè)的氣體不易排出，肺萎陷速度慢，所以要準(zhǔn)備負(fù)壓吸引，單肺通氣時(shí)使患側(cè)持續(xù)負(fù)壓，一方面可以使肺加快萎陷，一方面可以吸出呼吸道分泌物和血液，減少雙肺通氣時(shí)分泌物和血液流入健側(cè)肺。

兩組方法體位的改變后發(fā)生導(dǎo)管移位無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)镃oopdech支氣管堵塞器氣囊為低壓高容，表面張力大，與支氣管的吻合良好，位置不易發(fā)生改變。另一方面，封堵器由于有單腔管的支撐，重新調(diào)整定位也更容易。

總之，Coopdech支氣管堵塞器插管定位完全可以根據(jù)設(shè)計(jì)原理結(jié)合聽診法，與纖維支氣管鏡下定位在定位時(shí)間和導(dǎo)管移位率方面無差異，值得推廣。

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