何立群 汪毅

北京體育大學校醫(yī)院（北京100084）

半月板損傷是重競技運動員的常見損傷［1，2］，3度半月板損傷一般需要關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)處理［3］，術(shù)后早期針對性的康復治療對患者術(shù)后恢復起著積極和不可缺少的作用。目前國內(nèi)仍普遍采用國外的經(jīng)驗和程序進行康復訓練，存在術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、活動度差、膝關(guān)節(jié)功能退行性改變等并發(fā)癥；且半月板自身修復能力有限，尤其是半月板無血運區(qū)域損傷的修復一直是一個棘手的難題，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復成為國內(nèi)外有關(guān)研究者關(guān)注的熱點。傳統(tǒng)的中藥內(nèi)服外敷配合針刺等方法可間接或直接作用于半月板損傷部位，激發(fā)修復反應，減輕膝關(guān)節(jié)損傷后的反應性炎癥并改善膝關(guān)節(jié)功能。一些中藥成分能夠顯著改善組織的血液及淋巴循環(huán)，促進組織修復［4］。因此，本研究在中醫(yī)辨證施治的整體觀念指導下，采用中醫(yī)治療配合康復訓練對患者進行治療，為半月板損傷術(shù)后康復研究提供更廣闊的思路。

1 對象與方法

1.1 病例資料

2009年9月至2013年5月北京體育大學駐競技體校醫(yī)務室收治的95例半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡修復術(shù)患者，均為北京體育大學及附屬競技體校重競技運動員，手術(shù)分別在北京大學第三醫(yī)院（79例）和國家體育總局運動醫(yī)學研究所體育醫(yī)院（16例）完成。隨機分為治療組48例（男36例，女12例）和對照組47例（男36例，女11例）。 年齡（20±2.3）歲；病程1～4個月，平均2.3個月；均有外傷史。左膝41例，右膝54例。內(nèi)側(cè)半月板損傷26例，外側(cè)半月板損傷69例。兩組性別、年齡、損傷部位、損傷程度和病程比較均無顯著性差異（P>0.05）。

病例納入標準：（1）半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后。（2）年齡16～33歲。（3）術(shù)前半月板損傷分型均為3度。

病例排除標準：（1）實驗過程中依從性差。（2）實驗過程中可能出現(xiàn)不可預知的不良反應及副作用。（3）不符合納入標準。

終止研究標準：實驗過程中出現(xiàn)嚴重不良反應。

1.2 術(shù)后治療方法

兩組患者術(shù)后均給予抗感染治療，傷膝置于伸直位，術(shù)后2周切口拆線，無菌換藥。95例患者均無傷口感染及皮疹、水泡等不良反應。

治療組于術(shù)后第1天開始康復訓練，共分4個階段：

第1階段：術(shù)后1期（術(shù)后1～14天）。

該階段給予中藥湯劑內(nèi)服，方藥組成：當歸20 g、生地20 g、蘇木20 g、丹皮20 g、桃仁20 g、紅花15 g、枳殼15 g、赤芍15 g、柴胡5 g、甘草10 g、桔梗7.5 g、羌活10 g、川芎10 g、牛膝15 g。此期因膝部絡脈受損，血溢于脈外，引起膝關(guān)節(jié)及其附近肌膚腠理氣滯血癖，淤熱郁結(jié)。宜活血祛淤，滲濕利下，續(xù)斷生新，行氣止痛。

康復訓練：術(shù)后第1天麻醉消失后，立即鼓勵患者主動活動踝關(guān)節(jié)、足趾。術(shù)后第2天由康復技師床邊指導患者靜力收縮股四頭肌，每次10～15秒，15～20次為一組，每日10～12組。術(shù)后第3天拆除彈力繃帶，檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液，如無積液則開始進行關(guān)節(jié)活動度練習，包括主動和被動屈曲膝關(guān)節(jié)。術(shù)后第4天，除完成以上訓練外，增加腘繩肌收縮練習和直腿抬高練習。腘繩肌收縮，每次5～10秒，10～15次為一組，每日10～12組。直腿抬高練習，下肢在康復師的保護下伸直抬起，控制5秒，放下，抬高角度由康復師安排，每組15～20次，每日10～12組。術(shù)后第5天，鼓勵患者扶雙拐部分負重下地直線行走，但不鼓勵多走，行走距離超過10 m后停下，仰臥抬高患肢40度30分鐘，以免加重關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，減輕腫脹，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第6～7天，加強原有康復措施，增加關(guān)節(jié)活動度，膝關(guān)節(jié)屈曲超過90度，加強負重及平衡功能練習。行走距離每次超過20 m后停下，仰臥抬高患肢40度30分鐘，一日5～6次。術(shù)后第8天，患肢單足站立練習，每次5～10秒，4～5次為一組，每日10～12組。術(shù)后第9～13天加強原有康復措施，增加負重及平衡訓練，保護下逐步棄拐下地站立、行走，每次8～12分鐘，每日3次。行走距離達到50 m后停下，仰臥抬高患肢40度30分鐘。

第2階段：術(shù)后2期（術(shù)后15～21天）。

該階段給予中藥內(nèi)服、中藥熏蒸配合針刺治療。

內(nèi)服方藥組成：續(xù)斷25 g，骨碎補25 g，仙桃草25 g，降香20 g，桔梗20 g，雞屎藤20 g，白芷15 g，枳殼15 g，川芎10 g，制乳香10 g，甘草10 g。此時膝部切口已經(jīng)愈合，已無疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復。中醫(yī)辨證該階段筋骨已開始續(xù)接，但淤血散而未盡，氣血調(diào)而未和，宜在行血利氣、理傷續(xù)筋的基礎上佐以扶脾，再酌以續(xù)斷、骨碎補等補肝益腎之品。

中藥熏蒸方劑組成：艾葉、透骨草各250 g，紅花、當歸、川續(xù)斷、赤芍、乳香、沒藥、血竭、花椒、追地風、千年健、獨活、羌活、桑寄生、防風、白芷各25 g。將藥物加水浸泡2小時后放入熏蒸床內(nèi)，熏蒸患膝。溫度以患者能耐受為度，注意避免皮膚燙傷，每次45分鐘，每天1次。

針刺治療：取內(nèi)外膝眼、鶴頂、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、血海、足三里、太溪、三陰交等穴。操作：患者取仰臥位，用軟包將患側(cè)膝關(guān)節(jié)稍墊起，采用32號1.5寸毫針，用指切進針法直刺，分別刺入0.5～1.2寸，施提插捻轉(zhuǎn)手法，令其得氣后，內(nèi)外膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉等穴施以瀉法，足三里、三陰交等穴施以補法，留針20 min。每日1次，7次為1療程。

康復訓練：重點是維持膝伸直，指導患者下地站立，伸直位平地行走。在膝關(guān)節(jié)訓練器上行股四頭肌牽拉練習和終末伸膝練習，每次保持5秒，8～10次為一組，每日10～12組，增加關(guān)節(jié)活動度。以上所有練習由康復師全程監(jiān)護。

第三階段：術(shù)后3期（術(shù)后22～35天）。

中醫(yī)治療參照術(shù)后2期。

康復訓練：除參照術(shù)后2期康復措施外，康復師指導患者下地行走、上下樓、慢跑，并在膝功能練習器上行漸進抗阻練習和全關(guān)節(jié)角度練習等，保證單腿直立無障礙。

第四階段：術(shù)后4期（術(shù)后35～60天）。

除中藥內(nèi)服湯劑調(diào)整外，余中醫(yī)治療參照術(shù)后2期。

內(nèi)服方藥組成：五味子30 g，淫羊藿30 g，制首烏30 g，熟地30 g，巴戟天30 g，制黃精30 g，淮山藥20 g，鎖陽20 g，肉蓯蓉15 g，枸杞15 g。此時膝部活動增多，功能基本恢復。中醫(yī)辨證該階段為病久，邪去正虛，治療重在補氣養(yǎng)血、滋腎養(yǎng)肝、強筋健骨。

康復訓練：在康復師的指導下進行慢跑、上下樓梯、功率自行車練習等，目的是強化肌力及提高患膝關(guān)節(jié)靈活性，使主動屈伸時患膝角度基本與健側(cè)相同，且無疼痛。循序漸進開始蹬踏、跪坐、膝環(huán)繞、跳上、跳下、側(cè)向跨跳等練習，逐漸恢復正常生活和運動。

對照組術(shù)后每周到醫(yī)務室復診一次，接受醫(yī)師建議，自行康復鍛煉，做到控制膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，早期活動，逐步負重。

1.3 觀察指標

分別于術(shù)前、術(shù)后14天（1期）、21天（2期）、35天（3期）、60天（4期），采用膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm評分標準進行評估［5］。膝關(guān)節(jié)活動范圍伸膝位為0度，屈膝0～130度。 Lysholm評分標準：90分以上“優(yōu)”，80分以上“良”，60分以上“可”，60分以下“差”。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組Lysholm評分比較

表1顯示，兩組患者術(shù)前Lysholm評分無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后1期兩組評分仍無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后2～4期，治療組評分均顯著高于同期對照組（P<0.05或 P<0.01）。 術(shù)后2～4期，兩組評分均顯著高于術(shù)前 （P<0.01）。隨著治療時間的延長，治療組恢復水平顯著高于對照組。

表1 兩組Lysholm評分比較

2.2 兩組關(guān)節(jié)活動度比較

表2顯示，術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)活動度無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后1期兩組仍無顯著性差異，術(shù)后2～4期，治療組膝關(guān)節(jié)活動度顯著大于對照組 （P<0.01）。術(shù)后2～4期，兩組活動度均顯著大于術(shù)前（P<0.05或P<0.01）。

表2 兩組關(guān)節(jié)活動度比較（°）

3 討論

重競技項目以體重分組別進行比賽，屬強對抗性體育項目。重競技項目中的技術(shù)動作大多沒有固定的方向性，每一個動作的速度、力量和方向是在運動中急劇變化的，不可預測。膝關(guān)節(jié)經(jīng)常要承受膝部猛力過伸或急速旋轉(zhuǎn)等，這些常導致運動員半月板損傷。

半月板損傷術(shù)后早期康復能降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織的創(chuàng)傷反應，控制炎性滲出，促進積液吸收，以達到消除腫脹、減輕疼痛、防止粘連、促進損傷組織修復和愈合的目的［6-8］。本研究按照循序漸進的原則，在術(shù)后每一期逐步完成康復任務，達到滿意的效果。

結(jié)果顯示：術(shù)后1期治療組恢復水平和對照組相比有改善，但無顯著性差異。而隨著康復時間的增加，術(shù)后2～3期，治療組Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于對照組。尤其是術(shù)后4期，治療組Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)活動度均達到正常膝關(guān)節(jié)的良好級水平，且無關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥，與對照組有非常顯著性差異。

術(shù)后1期，患膝關(guān)節(jié)腫脹、局部有壓痛，關(guān)節(jié)活動受限。此期機體絡脈受損，氣機凝滯，淤熱郁結(jié)。中藥內(nèi)服治療關(guān)鍵在于“通”，即疏通內(nèi)部氣血，采用活血化淤、止痛續(xù)筋之藥內(nèi)服，以調(diào)和氣血、舒通經(jīng)絡，達到 “通則不痛”。用藥以牛膝引邪下行，當歸、生地、柴胡養(yǎng)血活血，桃仁、赤芍、紅花逐淤活血，川芎枳殼合用，理氣活血。諸藥配伍，共成活血逐淤之劑?？祻陀柧殻捍似谙リP(guān)節(jié)內(nèi)存在明顯的炎癥反應，關(guān)節(jié)活動度小，肌力弱，故術(shù)后1～4天以肌肉靜力訓練為主，第5～14日拄拐下床行走練習，但時間不宜過長，否則易引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹，加重關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。

術(shù)后2～3期，癥狀日趨改善，淤邪漸去，腫脹漸消，但淤阻未盡。中藥內(nèi)服治療：湯藥以補氣血、續(xù)筋為主，輔以活血祛淤之品，使“疲血去，新血生”。再酌加理傷續(xù)筋、補肝益腎之品（續(xù)斷、骨碎補）。

外用熏蒸治療：中藥熏蒸方劑中血竭、紅花活血祛淤，通絡止痛；透骨草、追地風舒筋活絡，防風、羌活解痙止痛，獨活、川續(xù)斷、桑寄生補腎壯骨；艾葉、花椒溫經(jīng)散寒止痛，合用可活血祛淤、舒筋活絡、溫經(jīng)止痛，可改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板血供，增強半月板血運區(qū)及無血運區(qū)的損傷修復。另外通過熱敷能夠加速膝部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，調(diào)理局部氣血運行，以利腫脹消除，防止血管痙攣，使局部肌肉運動產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物及致痛物質(zhì)通過血液被迅速排除，減輕對神經(jīng)末梢的刺激，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復，進一步提高療效。針刺治療：針刺內(nèi)外膝眼，利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡、止痹痛。針刺鶴頂、梁丘，可通絡止痛。陰陵泉配血海，有健脾、祛濕、活血之效，筋會陽陵泉，針之可強筋骨。足三里、三陰交有益氣活血、舒筋通絡之功，是治療下肢痿痹的要穴，配太溪更能達到補益肝腎作用。諸穴合用，共奏祛風濕、通經(jīng)絡、益肝腎、補氣血之效。針刺促進關(guān)節(jié)損傷愈合的機制為：改善損傷局部的血運，刺激腦啡肽的釋放，提高機體的耐受力，緩解疼痛，使患者能早期活動；恢復肌細胞內(nèi)鈣離子的正常代謝，改善肌細胞功能［9］。康復訓練：通過在膝關(guān)節(jié)訓練器上行股四頭肌牽拉練習和終末伸膝練習，改善膝伸直情況并增加關(guān)節(jié)活動度［10］。循序漸進指導患者下地行走、上下樓、慢跑，最終使膝關(guān)節(jié)屈曲超過120度、維持膝過伸、關(guān)節(jié)活動度增加、保持單腿直立無障礙。

術(shù)后4期，此時膝部活動增多，膝關(guān)節(jié)運動幅度增大，功能基本恢復。中醫(yī)辨證該階段為病久、邪去正虛。中藥內(nèi)服治療：方中熟地、五味子補血滋陰，巴戟天、淫羊藿、制首烏、鎖陽、肉蓯蓉、枸杞補肝腎、強筋骨。制黃精滋腎潤肺、補脾益氣。諸藥配伍，共成補氣養(yǎng)血、滋腎養(yǎng)肝、強筋健骨之劑。堅持中藥外敷熏蒸、針刺，促進腫痛完全消失，膝關(guān)節(jié)活動如常?？祻陀柧毮康氖菑娀×疤岣呋枷リP(guān)節(jié)靈活性，使主動屈伸時患膝角度基本與健側(cè)相同，且無疼痛，循序漸進開始蹬踏、跪坐、膝環(huán)繞、跳上、跳下、側(cè)向跨跳等練習，由普通功能訓練逐漸轉(zhuǎn)入正常專項訓練，為早日重返賽場做準備。

本研究結(jié)果表明，中醫(yī)治療配合康復訓練對半月板損傷術(shù)后重競技運動員膝關(guān)節(jié)功能恢復效果顯著。

［1］Hayes CW，Coggins C.Sports-related injuries of the knee：an approach to MRI interpretation.Clin Sports Med，2006，25（4）：659-679.

［2］曲綿域，于長隆.實用運動醫(yī)學.北京大學醫(yī)學出版社，2003：556-557.

［3］敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學.北京大學醫(yī)學出版社，2004：241.

［4］梁翼，胡勇，張揮武，等.膝半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的中西醫(yī)結(jié)合康復.中醫(yī)正骨，2008，20（5）：11.

［5］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［6］McDermott ID，Amis AA.The consequences of meniscectomy.J Bone Joint Surg Br，2006，88（12）：1549-1556.

［7］康一凡，王倩.半月板損傷的治療進展.國外醫(yī)學.骨科學分冊，2003，24（1）：7-8.

［8］王玉龍，吳向瓊.康復早期介入是現(xiàn)代康復的特征.中國康復，2003，18（3）：185-188.

［9］杜建，陳立典.中西醫(yī)結(jié)合康復學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：723.

［10］Ramsey DK，Wretenberg PF，Lamontagne M，et al.Eleetromyographic and biomechanic analysis of anterior cruciate ligament deficiency and functional knee bracing.Clin Biomech，2003，18：28-34.