陳 熤 王興娟 靳 嶺

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 上海 200040）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率達(dá)5%～11%［1］。既往研究證實(shí)雄激素、黃體生成激素的異常升高為PCOS主要病理環(huán)節(jié)，隨著研究不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到糖脂代謝紊亂對(duì)PCOS的影響。近年來(lái)，由于人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，PCOS 伴非酒精性脂肪肝（non－acoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)，研究提示PCOS患者是NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)人群［2］。Cerda等［3］報(bào)道41%PCOS患者存在NAFLD，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)非肥胖PCOS患者其N(xiāo)AFLD患病率也明顯升高［4］，由此認(rèn)為PCOS與NAFLD兩種疾病在臨床上有著內(nèi)在聯(lián)系。目前研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗（insulin resistance，IR）可能是兩者的共同病理基礎(chǔ)［5］，也有報(bào)道顯示瘦素也參于了 PCOS與NAFLD發(fā)病機(jī)制［6］，為此，本研究將通過(guò)對(duì)PCOS伴或不伴NAFLD的臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討瘦素與PCOS－NAFLD之間的關(guān)系。

資料和方法

一般資料 收集2008年7月至2011年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門(mén)診就診的35名PCOS伴NAFLD患者［脂肪肝組，平均年齡（26．0±4．9）歲］，同期選擇35名PCOS不伴NAFLD患者［非脂肪肝組，平均年齡（25．4±2．8）歲］，健康女性志愿者20例［對(duì)照組，平均年齡（23．7±2．4）歲］。所有患者在3個(gè)月內(nèi)未服用激素以及相關(guān)藥物。本臨床觀察通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)（2008 臨審第（67號(hào)］，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn) PCOS選用2004年鹿特丹PCOS診斷改良標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）臨床或者生化的高雄激素表現(xiàn)；（3）超聲顯示單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡≥12個(gè)（直徑在2～9mm）和／或卵巢體積（長(zhǎng)×寬×厚／2）＞10。以上3項(xiàng)具備2項(xiàng)并排除其他原因所致高雄激素血癥的疾病，如Cushing綜合征、腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素腫瘤等，即可診斷。NAFLD根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》確立診斷［8］：（1）無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量：女性＜70g／周；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；（3）除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；（4）可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；（5）血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以 ALT為主；（6）超聲影像學(xué)診斷為脂肪肝；（7）肝臟組織學(xué)有典型脂肪肝表現(xiàn)。具備以上第1～5項(xiàng)和第6項(xiàng)或第7項(xiàng)者［9］。

研究方法

一般檢查 同一觀察者詢(xún)問(wèn)并記錄病史，測(cè)量身高（height，H）、體重（weight，W）、腰圍（waist circumference，WC）及臀圍（hip circumference，HC），計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）＝W／H2。腰臀比（wasit hip ratio，WHR）＝WC／HC。

血樣本采集和處理 選擇早卵泡期（月經(jīng)第3～5天）或閉經(jīng)者在基礎(chǔ)體溫于低相、B超示無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡的情況下，并囑抽血前一晚避免高脂、高糖飲食，晚8點(diǎn)以后禁食，按時(shí)睡眠，取血前半小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。于清晨7：30～8：00，空腹抽取肘靜脈血（另留取8mL送至實(shí)驗(yàn)室）送至華山醫(yī)院生化檢驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)：黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、促卵泡成熟激素（follicle－stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estradiol，E2）、睪酮（testosterone，T）、催乳素（prolactin，PRL）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、餐后2h血糖（2hpostprandial blood glucose，2hPBG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high－density lipoproteins cholesterol，HDL－C）、低密度脂蛋白（low－density lipoprotein cholesterolLDL－C丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）。另留取血樣本于2 500r／min離心25min，低溫－40℃下保存血清，用于檢測(cè)瘦素。

檢測(cè)方法和試劑、儀器 采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清LH、FSH、E2、T、PRL水平（美國(guó)羅氏公司試劑盒）；酶法測(cè)定血清FBG、FINS、PBG、TG、TC（上海景源公司試劑盒）及HDL－C水平（日本積水公司試劑盒）；清除法測(cè)定LDL－C水平（日本積水公司試劑盒）；37℃速率法測(cè)定ALT（美國(guó)CENTRONIC公司試劑盒），以上均由華山醫(yī)院檢驗(yàn)科專(zhuān)職人員進(jìn)行測(cè)定。ELISA法測(cè)定血清瘦素水平（德國(guó)DRG公司試劑盒）。IR指數(shù)用HOMA穩(wěn)態(tài)評(píng)估法（HOMA－IR＝FBG×FINS／22．5）評(píng)定。超聲檢測(cè)：由華山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科固定資深醫(yī)師操作（超聲儀器為西門(mén)子公司SEQUARE512）。分別探測(cè)子宮及卵巢的長(zhǎng)徑、寬徑及前后徑，計(jì)算卵泡數(shù)。肝B超顯像。

結(jié) 果

各組間年齡與相關(guān)生理指標(biāo)比較 各組間的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脂肪肝組肥胖程度最嚴(yán)重，W、BMI、WC、HC、WHR水平均明顯高于非脂肪肝組及對(duì)照組（P＜0．05）；非脂肪肝組的 W、BMI、WHR明顯高于對(duì)照組（P＜0．05，表1）。

各組間性激素水平比較 脂肪肝組與非脂肪肝組的T、LH、LH／FSH水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）；而脂肪肝組與非脂肪肝組組間比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FSH水平低于對(duì)照組（P＜0．05）；3組組間的PRL、E2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

各組間血清瘦素、FBG、2hPBG、FINS、HOMAIR、TC、TG、HDL－C、LDL－C、ALT比較 脂肪肝組瘦素、2hPBG、FINS、HOMA－IR、TC、TG、HDL－C、LDL－C、ALT 均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）；非脂肪組瘦素、FINS、2hPBG、HOMA－IR、LDL－C 均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05），F(xiàn)BG、TC、TG、HDL－C及ALT與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；脂肪肝組與非脂肪組比較，脂肪肝組瘦素、FINS、2hPBG、HOMA－IR、TGLDL－CALT 顯著升高（P＜0．05HDL－C顯著降低（P＜0．05），F(xiàn)BG、TC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 各組間年齡、W、BMI、WC、HC、WHR比較Tab 1 Comparison of age，W，BMI，WC，HC，WHR in three groups （±s）

表1 各組間年齡、W、BMI、WC、HC、WHR比較Tab 1 Comparison of age，W，BMI，WC，HC，WHR in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05；vs．PCOS without NAFLD，（2）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）23．70±2．4051．22±4．5419．95±1．7172．02±5．6592．02±5．0004 0．78±0．

表2 各組間性激素指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of T，PRL，F(xiàn)SH，LH，LH／FSH，E2in three groups （±s）

表2 各組間性激素指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of T，PRL，F(xiàn)SH，LH，LH／FSH，E2in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）1．34±0．5119．93±11．176．96±1．515．06±1．39 0．72±0．2090155．40±70．

表3 各組間瘦素血糖、胰島素、HOMA－IR、血脂及ALT比較Tab 3 Comparison of leptin，F(xiàn)BG，F(xiàn)INS，2hPBG，HOMA－IR，TC，TG，HDL－C，LDL－C，ALT in three groups （±s）

表3 各組間瘦素血糖、胰島素、HOMA－IR、血脂及ALT比較Tab 3 Comparison of leptin，F(xiàn)BG，F(xiàn)INS，2hPBG，HOMA－IR，TC，TG，HDL－C，LDL－C，ALT in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05；vs．PCOS without NAFLD，（2）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）5．15±3．204．65±0．275．47±1．824．97±0．81 1．13±0．394．34±0．740．78±0．401．66±0．382．11±0．533420．11±12．

PCOS伴NAFLD的瘦素與生理指標(biāo)、性激素、糖脂代謝相關(guān)內(nèi)分泌激素的相關(guān)性分析 瘦素與年齡、W、BMI、WC、HC、WHR、FINS、HOMA－IR 及TG呈均顯著正相關(guān)性，與HDL－C呈顯著負(fù)相關(guān)性（P均＜0．01）；而與 T、PRL、FSH、LH、E2、FBG、TC無(wú)顯著相關(guān)性（表4）。

由于體重增加可能參與NAFLD的形成，故采用Patial偏相關(guān)分析控制與體脂有關(guān)的如W、BMI、WC、HC、WHR后，瘦素水平與 HOMA－IR、TG仍有顯著正相關(guān)性（r為0．489、0．310，P＜0．01）。

表4 瘦素與生理指標(biāo)、性激素、糖脂代謝相關(guān)內(nèi)分泌指標(biāo)的相關(guān)性比較Tab 4 Correlation between leptin and physiological index，sex hormones，glucolipid endocrine metabolism related index in PCOS with NAFLD group

討 論

瘦素是由脂肪細(xì)胞分泌的一種具有肥胖基因編碼的激素樣蛋白質(zhì)，瘦素與其受體結(jié)合發(fā)揮廣泛的生理作用：控制食欲和增加機(jī)體能量消耗；影響一系列機(jī)體代謝過(guò)程，如胰島素的釋放，葡萄糖的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝，脂肪的分解合成及部分性激素的分泌等［10］。目前有報(bào)道瘦素可影響PCOS患者的體重、神經(jīng)內(nèi)分泌、卵巢功能和生育功能［11］，并與NAFLD的發(fā)病也密切相關(guān)。Atamer等［12］觀察到在PCOS、NAFLD人群中瘦素水平異常增高，會(huì)加重病情的發(fā)展。而本研究發(fā)現(xiàn)PCOS伴NAFLD的瘦素、W、BMI、W／H、TG、LDL－C水平均明顯高于PCOS不伴NAFLD及對(duì)照組，并且在控制與體脂有關(guān)的如W、BMI、WC、HC、WHR后，瘦素與 TG仍然成正相關(guān)性，這其中的原因可能是PCOS伴NAFLD引起肥胖，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞異常增值，促使瘦素水平過(guò)度升高，形成高瘦素血癥，影響瘦素受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，產(chǎn)生瘦素抵抗［13－14］，而瘦素抵抗又會(huì)進(jìn)一步加重高瘦素血癥狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，干擾瘦素發(fā)揮正常的生理學(xué)效應(yīng)，從而對(duì)PCOS伴NAFLD發(fā)病起了重要作用。

有報(bào)道瘦素與IR有著十分密切的聯(lián)系，而IR被認(rèn)為是PCOS與NAFLD可能的共同發(fā)病基礎(chǔ)。本研究證實(shí)PCOS伴NAFLD的FINS、HOMA－IR水平顯著高于PCOS不伴NAFLD及對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)外研究相一致［15－16］。進(jìn)一步分析顯示PCOS伴NAFLD患者的瘦素與FINS、HOMA－IR水平呈顯著正相關(guān)性趨勢(shì)（P＜0．05），采用Patial偏相關(guān)分析控制與體脂有關(guān)的因素，瘦素與HOMA－IR仍有顯著正相關(guān)性，提示PCOS伴NAFLD存在明顯的IR，瘦素水平與IR嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Fehmann等［17］研究發(fā)現(xiàn)瘦素與IR的這種關(guān)系可能與人體內(nèi)存在脂肪－胰島內(nèi)分泌軸有關(guān)，瘦素可以結(jié)合胰島β細(xì)胞瘦素受體，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞超級(jí)化狀態(tài)，抑制胰島素分泌，減少脂肪合成及儲(chǔ)存。也有學(xué)者認(rèn)為［18］，瘦素與胰島素之間存在雙向調(diào)節(jié)，胰島素可通過(guò)活化酪氨酸磷酸酶（SHP－1）抑制JAK2的磷酸化，干擾瘦素的受體后信號(hào)傳導(dǎo)。另一方面，瘦素通過(guò)減弱胰島素底物1（IRS－1）磷酸化，并阻止生長(zhǎng)因子受體結(jié)合蛋白2與胰島素受體底物－1的結(jié)合，影響胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，造成IR［19－20］。IR引起的高胰島素血癥可以刺激LH的過(guò)度分泌，出現(xiàn)高LH血癥，導(dǎo)致卵泡中顆粒細(xì)胞增殖終止，不能發(fā)育到排卵前階段，表現(xiàn)為無(wú)排卵或稀發(fā)排卵狀態(tài)。同時(shí)，高胰島素血癥還可直接作用于卵泡膜細(xì)胞，加強(qiáng)雄激素合成酶P450c17α的活性，從而增加卵巢雄激素的合成［21］，產(chǎn)生PCOS典型的高雄激素血癥。另外，Pehlivanov等［22］研究表明在PCOS患者中，高瘦素血癥可影響脂肪－胰島內(nèi)分泌軸反饋機(jī)制，使瘦素抑制胰島素分泌的能力下降，加重IR及高胰島素血癥，引起肝臟攝取脂肪增加，肝細(xì)胞色素P4502E1（CYP2E1）表達(dá)升高，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷或誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞的聚集和浸潤(rùn)，產(chǎn)生NAFLD。而高瘦素血癥還可影響“下丘腦－垂體－卵巢性腺軸”各個(gè)層面，導(dǎo)致性激素分泌失調(diào)。研究表明在下丘腦－垂體－卵巢等相應(yīng)的細(xì)胞組織中均存在著瘦素受體［23－25］。瘦素可通過(guò)減少弓狀核（ARC）中神經(jīng)肽Y（NPY）的表達(dá)，降低NPY對(duì)GNRH釋放的抑制作用［26］，引起GNRH分泌增加；瘦素作用于垂體，刺激LH釋放［24］；瘦素可抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子－1對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞的作用，影響顆粒細(xì)胞分化與卵細(xì)胞成熟［25］，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂和排卵障礙。由此可見(jiàn)，瘦素可通過(guò)干擾胰島素正常代謝，介導(dǎo)脂肪－胰島內(nèi)分泌軸的紊亂狀態(tài)，造成IR，直接或間接引起高胰島素血癥、脂代謝異常以及排卵障礙，影響卵泡發(fā)育及優(yōu)勢(shì)卵泡的成熟，加重生殖內(nèi)分泌功能紊亂及NAFLD的病理狀態(tài)。

綜上所述，瘦素水平異常與PCOS伴NAFLD的形成密切相關(guān)，因此及早重視瘦素干預(yù)，對(duì)于防治PCOS伴NAFLD有重要意義。

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