耿桂啟 胡靜宜 李 泓 黃紹強

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200011）

全麻氣管插管常常會引起短暫而強烈的心血管反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、心肌耗氧增加。這種變化對合并心腦血管疾患或老年患者具有很大的潛在危險，易導(dǎo)致患者心律失常、心肌缺血、腦卒中等意外，甚至誘發(fā)QT間期延長，從而增加心律失常和猝死的發(fā)生率［1］。

研究表明，異丙酚注射痛預(yù)測手術(shù)后疼痛具有一定的準確性［2］，手術(shù)前耐痛閾與氣管插管及切皮應(yīng)激反應(yīng)具有相關(guān)性［3］。預(yù)測氣管插管應(yīng)激反應(yīng)強度將有助于醫(yī)師篩選出對傷害性刺激較敏感的患者，從而制定更加周密的預(yù)防措施，然而目前尚未見相關(guān)文獻報道。本研究擬探討異丙酚注射痛與氣管插管應(yīng)激反應(yīng)強度的相關(guān)性，為臨床提供參考。

資料和方法

研究對象 經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理學(xué)委員會同意和患者知情同意，選擇我院2012年3月至5月行婦科腹腔鏡手術(shù)患者50例，年齡25～55歲，體重45～70kg，ASA分級Ⅰ－Ⅱ級，既往無異丙酚過敏史，無外周血管疾病、高血壓或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，并排除在術(shù)前24h內(nèi)服用止痛藥患者。

麻醉方法 所有患者術(shù)前均未用藥，患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，并經(jīng)面罩進行吸氧，氧流量4～6L／min。以18G靜脈留置針經(jīng)右側(cè)手背最大靜脈行靜脈穿刺，輸注乳酸鈉林格氏注射液，給藥前先關(guān)閉輸液通道，并以0．5mL／s的速度推注1%異丙酚（批號：JJ231，英國阿斯利康公司），所用藥品為室溫（22℃）保存。當異丙酚注入量達1／3預(yù)計量時（預(yù)計量為2mg／kg），進行注射處疼痛評分［4］。再給予異丙酚剩余量及0．5μg／kg舒芬太尼，待患者意識消失靜注羅庫溴銨0．6mg／kg后3min進行氣管插管。插管操作均由同一人進行，采用一次性喉鏡片（河南駝人醫(yī)療器械公司），記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、氣管插管后1min（T3）、2min（T4）及3min（T5）血壓和心率，如插管次數(shù)≥2次或顯露聲門時需行頸前部壓迫者剔除。氣管插管成功后行機械通氣，潮氣量8mL／kg，呼吸頻率10bpm，以丙泊酚6 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0．25μg·kg－1·min－1維持麻醉。

異丙酚注射痛評分 采用口頭評定量表（verbal rating scale，VRS）評分法。0分：無痛（經(jīng)詢問未訴疼痛）；1分：輕微痛（經(jīng)詢問訴疼痛，但無任何表情或行為表現(xiàn)）；2分：中度痛（不經(jīng)詢問即表示疼痛，或在提問時訴疼痛并伴隨一定行為表現(xiàn)）；3分：重度痛（不經(jīng)詢問即訴疼痛并伴隨面部痛苦表情、手臂退縮、流淚等）。

結(jié) 果

一般情況 所有患者均一次插管成功。異丙酚注射痛發(fā)生率為68% （n＝34），其中輕度疼痛為24% （n＝12），中度疼痛為32% （n＝16），重度疼痛為12% （n＝6）。

氣管插管前后變化 氣管插管后，各時間點血壓以及心率變化以插管后1min（即T3）增幅最大，其中收縮壓較T2升高約15%（P＜0．05），心率較T2升高約10%（P＜0．05）?；颊卟骞芮靶穆适湛s壓乘積與異丙酚注射痛評分無相關(guān)性（R2＝0．071 9，P＞0．05，圖1）?；颊弋惐幼⑸渫丛u分與氣管插管后1min血壓心率乘積具有顯著相關(guān)性（R2＝0．373 2，P＜0．01，圖2）。

圖1 異丙酚注射痛評分與麻醉前心率收縮壓乘積的相關(guān)性Fig 1 Correlation of propofol injection－induced pain and RPP before anesthesia induction

插管后1min血壓心率乘積大于基礎(chǔ)值20%的患者9例，其中發(fā)生異丙酚注射痛≥2的7例；未發(fā)生插管后1min血壓心率乘積大于基礎(chǔ)值20%且無異丙酚注射痛≥2的患者28例。以異丙酚注射痛≥2預(yù)測插管后1min血壓心率乘積大于基礎(chǔ)值20%的靈敏度為77．8%（7／9），特異度為68．3%（28／41）。

圖2 異丙酚注射痛評分與氣管插管后1min心率收縮壓乘積的相關(guān)性Fig 2 Correlation of propofol injection－induced pain and RPP at 1min after intubation

討 論

局部注射痛是異丙酚在臨床使用過程中最常見的不良反應(yīng)。在本研究中，異丙酚注射痛的發(fā)生率為68%，與以往研究相一致［5］。異丙酚化學(xué)結(jié)構(gòu)為2、6－二異丙基苯酚，同大多數(shù)酚類化合物一樣，會因刺激皮膚、黏膜或血管內(nèi)膜而產(chǎn)生疼痛。利用異丙酚注射痛評分作為氣管插管應(yīng)激反應(yīng)強度的預(yù)測因素尚未見文獻報道。而本研究結(jié)果表明，手術(shù)前異丙酚注射痛評分與氣管插管應(yīng)激反應(yīng)具有顯著相關(guān)性。

直接喉鏡顯露聲門時對舌根和喉咽部結(jié)構(gòu)的刺激和插入氣管導(dǎo)管時對氣管的刺激是導(dǎo)致氣管插管后心血管反應(yīng)的主要原因［6］，對心腦血管疾患或老年患者的血流動力學(xué)影響明顯，嚴重者可導(dǎo)致心腦血管意外，從而增加麻醉風(fēng)險。心率收縮壓乘積能有效地反映傷害性刺激的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，是心臟工作負荷及心肌耗氧量的一個良好指標。預(yù)測氣管插管應(yīng)激反應(yīng)強度將有助于篩選出對傷害性刺激較敏感的患者，從而制定合理的方案。目前臨床上尚無較好地預(yù)測應(yīng)激反應(yīng)強度的指標。

患者對疼痛等傷害性刺激的反應(yīng)存在較大個體差異［7］，受到個體對疼痛的敏感性、焦慮程度、年齡、性別和既往疼痛體驗等多方面的影響?；颊邔ξ⑷跆弁创碳さ姆磻?yīng)是否與對強烈傷害刺激的反應(yīng)程度具有相關(guān)性？劉敬臣等［3］采用痛閾測試儀在手術(shù)前測定患者耐痛閾及痛閾，發(fā)現(xiàn)氣管插管和切皮誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)前耐痛閾呈負相關(guān)，而與痛閾不相關(guān)，提示耐痛閾是能否耐受疼痛的臨界值，較接近臨床疼痛，預(yù)測作用較可靠。在本研究中，術(shù)前異丙酚注射痛評分與氣管插管后收縮壓心率乘積具有顯著相關(guān)性，而與麻醉前收縮壓心率乘積不具有相關(guān)性。

本研究選擇的患者相對局限：均為女性且既往無高血壓病史；另外，為減少研究中的干擾因素，本試驗中將困難氣道患者剔除。

本研究顯示異丙酚注射痛與氣管插管后應(yīng)激反應(yīng)具有顯著相關(guān)性。由于異丙酚是靜脈麻醉的常用藥物，采用異丙酚注射痛評分預(yù)測患者氣管插管后應(yīng)激反應(yīng)程度是一種簡便可行的方法，對于預(yù)測嚴重插管反應(yīng)具有一定的幫助。但在臨床上，異丙酚注射痛是需要使用利多卡因等加以預(yù)防的，因此本研究結(jié)論實際意義有限。

［1］ Kweon TD，Nam SB，Chang CH，et al．The effect of bolus administration of remifentanil on QTc interval during induction of sevoflurane anaesthesia ［J］．Anaesthesia，2008，63（4）：347－51．

［2］ 耿桂啟，許民輝，解軼，等．異丙酚注射痛預(yù)測人工流產(chǎn)術(shù)后疼痛程度的準確性［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（1）：33－35．

［3］ 劉敬臣，王海棠，賴堅．患者術(shù)前痛閾和耐痛閾與氣管插管和切皮誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)強度的相關(guān)性［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（11）：1293－1296．

［4］ 馬玉姍，林雪梅，周?。窭经倧?fù)合利多卡因減輕異丙酚注射痛的隨機雙盲對照研究［J］．四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2009，40（3）：536－538．

［5］ Nishiyama T．How to decrease pain at rapid injection of propofol：effectiveness of flurbiprofen ［J］．J Anesth，2005，19（4）：273－276．

［6］ Hirabayashi Y，Hiruta M，Kawakami T，et al．Effects of lightwand（trachlight）compared with direct laryngoscopy on circulatory responses to tracheal intubation ［J］．Br J Anaesth，1998，81（2）：253－255．

［7］ Rudin A，Wolner－Hanssen P，Hellbom M，et al．Prediction of post－operative pain after a laparoscopic tubal ligation procedure［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2008，52：938－945．