魯繼東 郭劍明 王 杭 王國(guó)民 戎瑞明 張 立 孫立安 林宗明 許 明 朱同玉 張永康

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科 上海 200032）

腎盂輸尿管交界狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是一類臨床上較為常見(jiàn)的尿路梗阻性病變，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，嚴(yán)重者可因梗阻積水導(dǎo)致腎功能喪失。其致病原因包括腎盂輸尿管交界處發(fā)育的異常、異位血管壓迫、腔外腫塊壓迫、后腹膜炎癥等［1］，分別具有不同的治療方案及臨床預(yù)后。其中，異位血管導(dǎo)致的 UPJO由Wadsworth［2］在1983年首先描述，約占所有 UPJO患者的39%～79%［3－4］，是最為常見(jiàn)的病因之一。異位血管的存在將使UPJO手術(shù)過(guò)程更為復(fù)雜，且對(duì)療效具有一定影響［5］。因此，明確UPJO的病因具有重要的臨床意義。但目前臨床上診斷UPJO的常用影像學(xué)手段（包括B超、靜脈尿路造影及膀胱鏡逆行輸尿管腎盂造影等）仍存在一定的局限［6］。我們自2005年以來(lái)應(yīng)用CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）診斷且均經(jīng)手術(shù)證實(shí)異位血管導(dǎo)致的UPJO患者21例，并其中行靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）及膀胱鏡逆行輸尿管腎盂造影（retrograde ureteropyelography，RP）等常用影像學(xué)檢查的患者16例進(jìn)行比較，總結(jié)如下。

資料和方法

一般情況 回顧性研究2005年以來(lái)本院收治異位血管導(dǎo)致的UPJO患者21例，所有患者術(shù)前均由CTU確診為UPJO并均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腎下極異位血管導(dǎo)致的UPJO，其中男性11例，女性10例，年齡18～62歲，平均32歲。病變位于左側(cè)8例，右側(cè)13例。臨床癥狀：反復(fù)尿路感染10例，患側(cè)腰背部脹痛8例，大量飲水或飲酒后患側(cè)腎絞痛5例，肉眼血尿3例，體檢發(fā)現(xiàn)8例。輔助檢查：所有患者均行B超檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎積水，其中伴有腎結(jié)石者7例。所有患者均行CTU檢查，其中同時(shí)采用IVU檢查者16例，行RP檢查者6例。

IVU檢查方法 先攝尿路平片，然后經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑（60%泛影葡胺）40mL，腹部加壓，分別于注入對(duì)比劑后7、15和30min攝片（30min時(shí)解壓）。顯影差的病例可采用大劑量對(duì)比劑（60%泛影葡胺）80mL，延遲至60～120min攝片。

CTU檢查設(shè)備和方法 檢查設(shè)備使用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT，使用對(duì)比劑為碘海醇（歐乃派克），濃度為300mgI／mL，由上海奈科明制藥有限公司制造。造影時(shí)采用劑量為1．5mL／kg，注射速度為3mL／s。在注射對(duì)比劑前后行常規(guī)CT平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（包括皮髓交界期及腎實(shí)質(zhì)期），在注射對(duì)比劑10min后行排泄期掃描后，進(jìn)行尿路三維重建，最終獲得CTU圖像。在某些尿路梗阻顯影延遲的患者，延遲至注射對(duì)比劑30min再次行排泄期掃描后，進(jìn)行尿路三維重建，最終獲得CTU圖像。

結(jié) 果

CTU、IVU及RP檢查正確率 21例患者CTU檢查均顯示狹窄部位（圖1A），其中20例患者發(fā)現(xiàn)腎下極異位血管而明確診斷（圖1B），1例患者發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管交界處梗阻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎下極異位血管。診斷正確率95．2% （20／21）。16例行IVU檢查者2例未見(jiàn)患側(cè)腎臟顯影（腎功能嚴(yán)重減退），14例患者顯示患側(cè)腎積水（圖1C），其中4例患者顯示遠(yuǎn)端輸尿管，僅2例患者顯示腎盂輸尿管狹窄部位。行IVU未明確診斷患者中6例行RP檢查，均顯示狹窄部位，但未能明確原因。

異位血管情況 21例患者中，共發(fā)現(xiàn)異位血管21根，其中動(dòng)脈20根，靜脈1根。20根動(dòng)脈皆在CTU中顯示并確診（圖1B），1根異位靜脈在CTU中顯影不佳，于手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。21根異位血管中，18根從腎盂輸尿管交界處（ureteropelvic junction UPJ后方通過(guò)（圖1B3根從UPJ前方通過(guò)。

圖1 左腎下極異位血管致UPJOFig 1 Crossing vessel with UPJO in a 24－year－old patient

治療 所有患者均行手術(shù)治療并證實(shí)為腎下極異位血管導(dǎo)致的UPJO，其中行開放手術(shù)異位血管離斷術(shù)12例，同時(shí)行腎盂輸尿管成形術(shù)5例；行腹腔鏡下異位血管離斷術(shù)8例，同時(shí)行腎盂輸尿管成形術(shù)2例；1例行患腎切除術(shù)。所切除狹窄段輸尿管術(shù)后病理檢查結(jié)果為管壁纖維組織增生。術(shù)后17例獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～30個(gè)月，16例腎積水好轉(zhuǎn)，隨訪期未見(jiàn)明顯加重；1例患腎切除患者隨訪期間未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

討 論

異位血管是導(dǎo)致UPJO最為常見(jiàn)的病因之一，約占所有 UPJO患者的39%～79%［3－4］。患者臨床表現(xiàn)多較為隱匿而不典型，一般僅有患側(cè)的腰背部酸脹或無(wú)明顯的臨床癥狀，可以延遲到成年期才被發(fā)現(xiàn)疾患。由于狹窄導(dǎo)致的梗阻，往往導(dǎo)致患側(cè)腎盂擴(kuò)張和積水，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致腎功能喪失。

由于UPJO的病因較多，需要依據(jù)不同的病因合理選擇不同的治療方式。我們?cè)谠缙诘墓ぷ髦薪?jīng)常遇到術(shù)前治療方案與術(shù)中實(shí)際情況不符合而致臨時(shí)更改，這種臨時(shí)的治療方案更改對(duì)術(shù)后療效可能產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。因此，如何在術(shù)前明確UPJO的病因診斷，對(duì)術(shù)中疾病做到有效處理以達(dá)到良好的治療效果具有重要的意義［7－9］。UPJO術(shù)前診斷的關(guān)鍵在于顯示其狹窄部位、形態(tài)及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。B超作為一種簡(jiǎn)單而無(wú)創(chuàng)的檢查手段，臨床上多將其用于篩查首選的方法，可發(fā)現(xiàn)腎臟的積水及結(jié)石等部分積水原因，但常常對(duì)輸尿管及其周圍情況難以滿意顯示，對(duì)病因診斷存在困難。而既往臨床上常用的IVU往往難以顯示UPJO狹窄部位，需要進(jìn)一步采用有創(chuàng)性的RP方可明確。雖然IVU和RP對(duì)病變的定位有一定作用，可以明確狹窄的部位，但是對(duì)病變的定性卻有很大的局限性，尤其是無(wú)法明確顯示腎盂輸尿管腔外病變，對(duì)臨床上制定治療方案造成很大的困擾。所以，目前臨床上診斷UPJO的常用影像學(xué)手段包括B超、IVU以及RP等都不能作為診斷UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。

我們應(yīng)用CTU對(duì)UPJO的病因進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)其對(duì)確定UPJO的病因具有傳統(tǒng)IVU甚至RP無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)［10］。CTU檢查過(guò)程中注射對(duì)比劑后，分別依序進(jìn)行了CT平掃和包括皮髓交界期及腎實(shí)質(zhì)期在內(nèi)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并于排泄期掃描后進(jìn)行尿路三維重建，可以“一站式”顯示腎臟動(dòng)靜脈、腎實(shí)質(zhì)及腎盂輸尿管的情況，并可清晰顯示上述結(jié)構(gòu)間的解剖關(guān)系。以往研究發(fā)現(xiàn)，異位血管的存在與否是腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療UPJO能否成功的重要影響因素［11］。本研究中，CTU對(duì)異位血管導(dǎo)致的UPJO診斷敏感性達(dá)到95．2%，在異位血管壓迫UPJ導(dǎo)致的梗阻患者，在CTU增強(qiáng)造影時(shí)，可以明確顯示異位血管與腎盂輸尿管交界處交叉，對(duì)于手術(shù)方案的合理制定具有重要臨床價(jià)值，而IVU和RP僅能顯示積水腎臟，無(wú)法明確梗阻的原因，也無(wú)法制定明確的治療方案。本研究中患者異位血管往往位于輸尿管后方，以往研究報(bào)道中患者異位血管與輸尿管間的解剖關(guān)系可位于其前方或者后方，均為常見(jiàn)解剖變異。不同研究中發(fā)生比例存在一定差異，可能與所研究人群具有一定相關(guān)性［12］，對(duì)于兩種解剖變異CTU均可清楚顯示。

對(duì)于異位血管造成的UPJO，如果異位血管細(xì)小，供應(yīng)腎臟范圍不大，可行異位血管離斷，但此時(shí)也應(yīng)探查腎盂輸尿管交界處腔內(nèi)，因?yàn)殚L(zhǎng)期的梗阻也有可能引起局部組織繼發(fā)炎癥增生，導(dǎo)致UPJ平滑肌的增生和萎縮，并伴有輸尿管周圍的纖維化。我們?cè)谑中g(shù)中也發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期受異位血管壓迫的腎盂輸尿管交界處的增厚以及腔內(nèi)息肉樣增生，對(duì)于這些患者應(yīng)同時(shí)行腎盂輸尿管成形術(shù)。而對(duì)于比較粗大的異位血管，則應(yīng)進(jìn)一步明確異位血管的走行和支配范圍。如果血管支配范圍較大，則行腎盂輸尿管離斷成形，并保留異位血管；如果異位血管支配范圍小，建議離斷血管以避免術(shù)后異位血管再次壓迫UPJ導(dǎo)致再梗阻。

CTU作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方式，可以為異位血管導(dǎo)致的UPJO患者進(jìn)行“一站式”檢查，在提供大量超過(guò)IVU診斷信息的同時(shí)避免RP檢查的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥。雖然CTU的費(fèi)用較IVU高，接受CTU檢查的患者需要接受更高的放射劑量，但是CTU所帶來(lái)的信息量和無(wú)創(chuàng)性已經(jīng)超越了這一方法所帶來(lái)的缺陷［13］。

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