張習祿 周 軍 雷 霆

1 陜西中醫(yī)學院2012級中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生，陜西咸陽 712046

2 陜西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科，陜西咸陽 712046

膽囊切除術(shù)后引起腹瀉是術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，有研究［1］發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生率約為17%，患者術(shù)后可出現(xiàn)胃腸道功能紊亂癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉次數(shù)增多，尤以進食油膩性食物后顯著。隨著患者機體功能的恢復，部分患者的腹瀉癥狀可自行緩解消失，但個別患者可持續(xù)1～2年或更長時間。筆者有幸跟隨導師學習，在臨床上運用理中湯合痛瀉要方加減治療膽囊切除術(shù)后腹瀉患者46例，并取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院行膽囊切除術(shù)后腹瀉病例46例，將患者隨機分成治療組和對照組。治療組24例，其中男10例，女14例；年齡30～67歲，平均年齡48.5歲；病程3個月～10年。對照組22例中，其中男11例，女11例；年齡32～70歲，平均51.5歲；病程4個月～12年。兩組性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準及臨床癥狀

所有患者均有膽囊切除病史，且有腹瀉癥狀時間超過3個月，診斷標準符合1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］中腹瀉病診斷標準。經(jīng)消化道透視未見明顯器質(zhì)性病變，腸鏡檢查未見明顯異常?；颊甙Y見大便稀溏或糞質(zhì)如水，或完谷不化，且排便次數(shù)增加，每日3次以上，腸鳴腹痛，喜溫喜按，瀉后痛緩，畏寒肢冷，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細濡或弦。

1.3 治療方法

對照組給予思密達，每次1包，加入50 ml開水沖服，每日3次，飯前服用。1個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療組給予理中湯合痛瀉要方加減，藥用：干姜9 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，白芍20 g，甘草（炙）9 g，陳皮6 g，升麻（炒）6 g，茯苓10 g，黃芪15 g，柴胡10 g，每日1劑，水煎服，早晚餐前各服1次，每次200 ml。1個月為1個療程，連續(xù)服用2個療程，病情控制穩(wěn)定后，再鞏固1個療程。兩組患者服藥期間應注意起居飲食規(guī)律，忌食生冷、油膩、不潔、刺激性等食物，避免勞累過度，保持情志舒暢。

1.4 療效標準

顯效：臨床主要癥狀大便溏瀉、大便次數(shù)增多、腹部疼痛等消失，每日排便1～2次，大便成形，隨訪3個月未復發(fā)；有效：臨床主要癥狀大部分消失或明顯減輕，大便次數(shù)減少，大便基本成形或軟便；無效：臨床主要癥狀無改變，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組24例中，顯效12例，有效9例，無效3例，總有效率87.5%。對照組22例中，顯效6例，有效7例，無效9例，總有效率59.1%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例，%）

3 討論

膽囊是貯存、濃縮肝膽汁的主要臟器，膽汁具有促進脂肪食物和脂溶性維生素從腸道吸收的重要作用［3］。因而膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的病理生理原因主要有：①膽囊切除術(shù)后，膽汁直接進入腸道，失去了在膽囊功能正常時僅在進食消化時流經(jīng)腸道的規(guī)律，膽汁酸腸肝循環(huán)次數(shù)增加，膽鹽瘀滯在腸道及膽鹽池成分的改變，引起了腸道中厭氧菌含量的增高［4－5］，導致腸道菌群紊亂引起腹瀉；②由于膽囊切除術(shù)后患者體內(nèi)的膽汁得不到調(diào)控，從而引起機體功能狀態(tài)改變，過多膽汁持續(xù)進入十二指腸，而進食時又得不到足夠的膽汁來幫助消化，會導致腹瀉等消化不良的癥狀出現(xiàn)［6］；③手術(shù)初期，肝臟分泌的膽汁酸鹽進入膽總管，此時的膽總管沒有代償性擴張也無濃縮功能。故在消化間期，當肝臟分泌的膽汁增多致膽總管內(nèi)壓力＞30 c m H2O時，膽汁排入腸道并隨之排出，而未起到乳化類脂的作用。在消化期（特別是脂肪飲食后）由于只有較少膽汁酸鹽乳化類脂的作用，脂類的消化及吸收不能完全進行，未消化的類脂在腸腔堆積隨即引起滲透性脂瀉［7］。

祖國醫(yī)學認為，膽囊切除術(shù)后發(fā)生腹瀉在臨床比較多見，屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。（明）張介賓《景岳全書·泄瀉》中說：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。由此可見泄瀉的關(guān)鍵病變臟腑在脾胃，脾胃虛弱，導致脾不升清，濁陰不降，清氣下陷而致瀉泄。患者平素因膽系疾病長期應用清熱利濕及養(yǎng)肝陰藥，損傷人體脾胃之陽氣，膽囊切除術(shù)后脾胃之陽受損，寒從內(nèi)生，或進食生冷食物，致使脾胃運化無力，升降失常，清陽之氣不升，濁陰不降，津液糟粕混雜而下則成泄瀉，且患者易受情志影響而反復發(fā)作，并見脘腹作脹，不思飲食。

方中干姜溫助中焦之陽，驅(qū)散脾胃陰寒，以達溫陽止瀉之效。脾喜燥而惡濕，虛則易生濕濁，故用白術(shù)、茯苓以健脾燥濕，使脾不為濕困而運化有權(quán)。黃芪、黨參補中益氣，促進脾胃運化。陳皮理氣燥濕，醒脾和胃，可助白術(shù)、茯苓之運化。炙甘草、白芍益氣健脾，又可緩急止痛。炒升麻升陽止瀉，柴胡疏肝理氣。諸藥合用共奏溫中健脾、祛濕止瀉之效。

總之，理中湯合痛瀉要方加減治療膽囊切除術(shù)后腹瀉，既遵循了中醫(yī)的辨證論治原則，又與現(xiàn)代醫(yī)學術(shù)后腹瀉的發(fā)病機制及基本治則相吻合，組方簡單，療效確切，且安全可靠，值得在臨床上推廣應用。

［1］何軍明，鐘小生.平胃散治療膽囊術(shù)后腹瀉［J］.新中醫(yī)，2007，39（4）：24－25.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.2版.南京：南京大學出版社，2002.

［3］黃志強，林言箴.腹部外科學理論與實踐［M］.2版.北京：中國科學出版社，2011：880－885.

［4］MOORE JB，MOORE EE，MARKOVCHICK VJ.Diagnostic peritoneal lavage for abdo minal trau ma：superiority of the open technique at the infrau mbillical ring［J］.J Trauma，1981，21（7）：570－572.

［5］PHILLIPS SF.Diarrhea after cholecystecyomy：if so，why？［J］.Gastroenterology，1996，111（3）：816－818.

［6］邢益陽.痛瀉要方加味治療膽源性腹瀉的臨床療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2010，25（6）：1018－1019.

［7］劉志強，呂金壽，徐兵.膽囊切除術(shù)后腹瀉分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（13）：166－167.