林志宏 洪啟東

(福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)院骨科，廈門，361100)

胸腰段爆裂性骨折是臨床上常見的疾病，常導(dǎo)致脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)和不同程度的神經(jīng)功能損害。在2006年7月至2010年3月期間，筆者根據(jù)患者的具體情況采用后路椎弓根釘復(fù)位固定經(jīng)椎弓根植骨椎體成形，術(shù)后內(nèi)服續(xù)骨活血湯治療胸腰椎(T12－L3)爆裂性骨折獲良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 自2006年7月～2010年3月期間后路椎弓根螺釘固定加經(jīng)椎弓根植骨椎體成形內(nèi)服續(xù)骨活血湯治療胸腰椎爆裂性骨折共22例。其中，男性14例，女性8例。年齡在21～50歲之間，平均35.2歲。其中，高處墜落傷16例，交通事故致傷6例。損傷節(jié)段:胸12椎體8例、腰1椎體10例、腰2椎體4例;按Denis分型，A型為12人，B型為9人，C型為1人。術(shù)前神經(jīng)功能損害按Franke1分級為:A級1例，B級3例，C級12例，D級5人，E級1人。爆裂程度:椎管占位率在25% ～50%之間，平均41%;椎體壓縮率在45% ～70%，平均60.4%;Cobb角在22.5°～43.2°，平均 26.4°。

1.2 治療方法 麻醉成功后，采用胸腰椎后正中切口，以病椎為中心縱行切開，顯露上下椎體及病椎椎弓根進(jìn)針點，有神經(jīng)占位病變者先行椎板減壓術(shù)，椎弓根定位準(zhǔn)確后置入椎弓根釘，放置連接桿，復(fù)位骨折椎體，透視見椎體高度恢復(fù)良好后擰緊螺釘固定骨折椎體。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后行經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)。于病椎同樣行定位針定位后行見定位針位置良好，椎弓根螺釘沿病椎的椎弓根旋入直徑適合的椎弓根至椎體的前柱，待椎體復(fù)位后，透視下見病椎椎體高度恢復(fù)良好，旋緊釘棒系統(tǒng)的螺釘，予以取出病椎的椎弓根螺釘，并用椎弓根植骨漏斗行植骨術(shù)，植入骨為術(shù)中取骨，不夠者以人工骨代替，將植入骨沿著漏斗植入病椎前中部。術(shù)后平臥，給予續(xù)骨活血湯內(nèi)服，3周后在腰圍保護(hù)下，下地行走。

1.3 資料采集 術(shù)前術(shù)后均行椎體正側(cè)位片及病椎CT檢查，明確椎體壓縮后椎體高度丟失情況及椎管狹窄情況，行椎體成形術(shù)后病椎植骨分布情況。術(shù)后隨訪，以椎體高度、椎間角及椎骨占位CT掃描評價骨折復(fù)位情況，病椎椎體成形后以X線片上是否有骨痂形成及椎體高度是否有丟失等來判定，記錄內(nèi)固定失敗、成角畸形等并發(fā)癥及術(shù)后隨訪患者的Frankle分級情況。

2 結(jié)果

隨訪時間為3～20個月，平均12個月。椎體高度、Cobb角及椎管矢狀徑見表1;Frankel分級結(jié)果見表2。

表1 手術(shù)前后及隨訪時椎體高度、Cobb角及椎管矢狀徑(±s)

表1 手術(shù)前后及隨訪時椎體高度、Cobb角及椎管矢狀徑(±s)

個月椎體高度比(%)39.6±9.3 85.4±6.7 84.7±8.5 83.9±7.4 83.9±9.3項目 術(shù)前 術(shù)后 隨訪3個月 6個月 12 Cobb角(°) 26.4±5.6 4.9±1.7 4.9±0.9 4.8±1.0 4.6±1.1椎管矢徑(mm)8.9±1.5 13.9±1.2 13.7±1.9 12.7±1.5 13.0±1.4

表2 Frankel分級結(jié)果(例數(shù))

3 討論

胸腰椎的解剖學(xué)和生理學(xué)特點決定了該段椎體是脊柱外傷的多發(fā)部位［1］。對于胸腰椎爆裂性骨折從神經(jīng)功能的恢復(fù)和遠(yuǎn)期的脊柱穩(wěn)定性而言早期手術(shù)具有重大的意義。自1970年Camille報道利用椎弓根螺釘行后路固定以來，后路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)因解剖顯露簡單、創(chuàng)傷小而被廣泛應(yīng)用于胸腰椎爆裂性骨折。但是，脊柱長期的穩(wěn)定有賴于自身生物學(xué)的穩(wěn)定，后路經(jīng)椎弓根復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，通過器械撐開復(fù)位恢復(fù)椎體高度，但骨小梁系統(tǒng)不能同時恢復(fù)，產(chǎn)生椎體內(nèi)空隙，徐寶山［2］等通過研究指出后路撐開復(fù)位后椎體間隙占椎體總體積的13.7%，由于椎體前中柱“蛋殼樣”改變使得椎體喪失結(jié)構(gòu)上的完整性，Mclain等［3］認(rèn)為椎體后突畸形程度與椎體內(nèi)骨小梁的破壞程度有相關(guān)性，而Weidenbaum等［4］認(rèn)為椎體前中柱“蛋殼樣”改變是造成術(shù)后內(nèi)固定失敗和矯正度丟失的主要原因。針對“蛋殼樣”變Daniaux［5］在1982年報道了經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)注入自體骨漿，獲良好療效，后路椎弓根固定加經(jīng)椎弓根植骨椎體成形術(shù)得到重視和發(fā)展。雖然Knop和Alanay［6－7］均報道在椎體植骨并不能降低內(nèi)固定的失敗和矯正度的丟失，但馬維虎［8］等認(rèn)為這和未清除軟組織及不利于骨愈合的應(yīng)力環(huán)境有關(guān)，并認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨椎體成形能有效防止后期內(nèi)固定松動和矯正度的丟失。徐寶山等［2］通過尸體生物力學(xué)實驗說明經(jīng)椎弓根植骨能增加傷椎的剛度和硬度，降低內(nèi)固定的應(yīng)力。后路椎弓根釘內(nèi)固定，只能提供臨時固定即暫時的穩(wěn)定，真正永久的穩(wěn)定是骨性融合。高海興等［9］通過改良式椎體成形術(shù)，結(jié)合內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，植骨融合率高，能有效恢復(fù)椎體高度和防止術(shù)后矯正度丟失。筆者通過后路復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)病椎高度和胸腰段的生理曲度，在堅強內(nèi)固定的前提下使用椎弓根植骨漏斗在病椎的前中柱植入人工骨或自體骨，重建病椎的前中柱。22例患者術(shù)后隨訪未見內(nèi)固定物失敗，椎體矯正度丟失經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)意義。

續(xù)骨活血湯出自《中醫(yī)傷科學(xué)講義》，由當(dāng)歸尾、赤芍、白芍、生地黃、紅花、土鱉蟲、骨碎補、煅自然銅、川續(xù)斷、落得打、乳香、沒藥組成，其功效為續(xù)骨活血、祛瘀止痛。徐穎鵬［10］和王力［11］均通過實驗發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物能加快微循環(huán)的血流速度，促進(jìn)骨折端成骨細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)骨折的愈合。我們在術(shù)后按中醫(yī)辨證給予續(xù)骨活血湯內(nèi)服，能加速植入骨的爬行替代，促進(jìn)骨折愈合，防止后期椎體高度的丟失。蘇安山［12］通過對活血續(xù)骨湯與骨康靈膠囊促進(jìn)骨折愈合臨床的比較，認(rèn)為活血續(xù)骨湯對骨折愈合具有明顯促進(jìn)效果。

通過對22例臨床病例的觀察和療效分析，我們認(rèn)為在后路切開復(fù)位內(nèi)固定基礎(chǔ)上，經(jīng)椎弓根植骨配合續(xù)骨活血湯內(nèi)服能在椎管減壓和恢復(fù)椎體高度的同時重建了椎體的前中柱，使椎體重獲生物學(xué)穩(wěn)定，有效減少內(nèi)固定應(yīng)力，降低內(nèi)固定的松動、斷裂和遠(yuǎn)期椎體高度的丟失，促進(jìn)骨折的愈合。

［1］葛寶豐，胥少汀，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.

［2］徐寶山，唐天駟，胡永成，等.椎體成形術(shù)對胸腰椎爆裂型骨折的治療意義［J］.中華骨科雜志，2002，22(12):738 －742.

［3］Mclain RF，Sparling E，Benson DR.Early failure of short－ segmant pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures.Apreliminary report［J］.Bone Sury(AM)，1993，75:162 －167.

［4］Weidenbaum M，F(xiàn)arey JPC.Surgical management of thoracic and lumbar burst fractures.In:Bridwell KH，DeWaid RL，eds［J］.The text－ book of spinal surgery.2nd ed.Philadelphia(NY):Lippineott－ RavenPublishers，1997:1839－1880.

［5］Daniaux H，Technikund.Ergebnisse der transpedikularen spongiosa －plastik bei kompressionbruechen im lenden wirbelsaenlen bereich［J］.Acta chir Austriaca，1982，43(suppl):79 －82.

［6］Konp C，F(xiàn)abian HF，Bastian L，et al.Late tesults of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting［J］.Spine，2001，26:88 －99.

［7］Alanay A，Acarogulu E，Yazici M，et al.Short－ segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failue［J］.Spine，2001，26(2):213 － 217.

［8］馬維虎，徐榮明，馮建翔，等.經(jīng)椎弓根植骨和椎體成形術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(8):511 －513.

［9］高海興，王金國，丁曉琳，等.改良椎體成形術(shù)聯(lián)合椎管成形加內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(14):1163－1166.

［10］徐穎鵬，溫建民.中醫(yī)骨折三期治療對家兔骨折骨膜組織中VEGF及VEGF mRNA 表達(dá)的影響［J］.中國骨傷，2010，23(2):120－124.

［11］王力，楊鳳云.壯筋續(xù)骨湯促進(jìn)大鼠脛骨骨折愈合:RT－PCR法檢測核心結(jié)合子α1基因表達(dá)的驗證［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(20):3678 －3681.

［12］蘇安山.活血續(xù)骨湯促進(jìn)骨折愈合31例［J］.吉林中醫(yī)藥，2007，27(5):33.