張 霞

（石河子大學(xué) 商學(xué)院，新疆 五家渠831300）

新疆地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，在實(shí)施過程中受南北疆經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距的影響較大，因此對不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)條件下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施進(jìn)行對比分析，顯得尤為重要?；诖耍P者選擇北疆經(jīng)濟(jì)水平較高的瑪納斯縣與南疆少數(shù)民族人數(shù)較多的且末縣，進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施狀況對比研究，為新疆新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作更好地開展提供理論參考。

一、瑪納斯縣與且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施狀況分析

（一）實(shí)施方案

瑪納斯縣于2003年下半年推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，至今已近10年。2006年1月，且末縣被新增為國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，至今已有7年時間。新疆所有試點(diǎn)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施方案都有最低標(biāo)準(zhǔn)，瑪納斯縣與且末縣兩縣根據(jù)自身實(shí)際情況，在最低要求的前提下有所調(diào)整。兩縣在實(shí)施目標(biāo)、實(shí)施原則、組織管理、參合者的權(quán)利與義務(wù)、基金的管理與使用機(jī)構(gòu)、基金分配與使用上都相同，只有在基金籌集上略有不同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中農(nóng)民以家庭（戶）為單位每人每年繳費(fèi)30元，各級財(cái)政每人每年補(bǔ)助120元（中央財(cái)政補(bǔ)助60元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，自治州財(cái)政補(bǔ)助20元，瑪納斯縣、且末縣財(cái)政補(bǔ)助20元）。

（二）瑪納斯縣與且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展?fàn)顩r

1.農(nóng)民參合率

參合率是考察一個地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重要指標(biāo)之一［1］。

從表1可以看出，瑪納斯縣2009年的參合率較且末縣高3.7個百分點(diǎn)，但到2010年瑪納斯縣參合率較且末縣僅高了0.3個百分點(diǎn)，說明且末縣參合率在上升。2010年，且末縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)牧民達(dá)35 512人，比上年的34 359人增加1 153人，增長3.4%，參合率達(dá)99.7%。瑪納斯縣的參合率2010年與2009年沒有變化。

表1 瑪納斯縣、且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合的基本情況

2.基金籌集與使用情況

由于各級財(cái)政增加了投入，近兩年瑪納斯縣、且末縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額不斷提高。農(nóng)民繳納少量的參合資金，區(qū)民政部門扶持解決農(nóng)村低保戶個人繳納的部分。從表2的數(shù)據(jù)中可以看出，兩縣2010年籌集基金總額相對于2009年來說，增長幅度較大，瑪納斯縣達(dá)到35.58%，且末縣達(dá)到34.90%。這主要是由于加大了財(cái)政補(bǔ)貼力度。在兩縣的基金支出總額中，基本上為住院補(bǔ)償費(fèi)用、門診補(bǔ)償費(fèi)用以及分娩補(bǔ)償費(fèi)用。瑪納斯縣2009年沒有透支，2010年出現(xiàn)透支；且末縣這兩年年基金使用率超過100%，并且在2009年基金超額支出達(dá)105.98萬元。造成透支的主要原因，一是一些地方費(fèi)用控制不力，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快；二是住院率偏高，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分布不合理；三是補(bǔ)償方案制定不合理；四是用本年資金抵消上年超支。

表2 瑪納斯縣、且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集與使用情況（萬元）

3.補(bǔ)償情況

截至2010年11月30日，瑪納斯縣兩年共支出合作醫(yī)療補(bǔ)償資金2 055.37萬元，受益74 600人次，受益率達(dá)46.32%。其中，門診補(bǔ)償50 894人次，補(bǔ)償金額90.55萬元；大病住院補(bǔ)償22 483人次，補(bǔ)償金額1 928.22萬元。且末縣兩年共支出合作醫(yī)療補(bǔ)償資金1 058.43萬元，受益37 271人次，受益率達(dá)53.33%。其中，門診補(bǔ)償19 205人次，補(bǔ)償金額27.09萬元；大病住院補(bǔ)償16 907人次，補(bǔ)償金額996.58萬元。

瑪納斯縣、且末縣2010年較2009年門診補(bǔ)償人數(shù)與門診補(bǔ)償費(fèi)用都有大幅下降，尤其是且末縣門診補(bǔ)償費(fèi)用下降幅度更大；住院補(bǔ)償費(fèi)用都有所增長，其中且末縣漲幅比率相對瑪納斯縣較??；分娩補(bǔ)償費(fèi)用仍舊是300元，且末縣住院人數(shù)2010年比2009年有微小變化少了49人。歷年數(shù)據(jù)見表3。

表3 瑪納斯縣、且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償情況

4.資金籌集來源情況

兩縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)2009年有差異：且末縣為每人每年115元，其中農(nóng)民以家庭（戶）為單位每人每年繳費(fèi)30元，各級財(cái)政每人每年補(bǔ)助85元（中央財(cái)政補(bǔ)助40元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，巴州財(cái)政補(bǔ)助10元，且末縣財(cái)政補(bǔ)助15元）；瑪納斯縣為每人每年110元，其中農(nóng)民以家庭（戶）為單位每人每年繳費(fèi)30元，各級財(cái)政每人每年補(bǔ)助80元（中央財(cái)政補(bǔ)助40元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，昌吉州市財(cái)政補(bǔ)助10元，瑪納斯縣財(cái)政補(bǔ)助10元）?，敿{斯縣2009年人均籌資總額比且末縣少5元，原因在于且末縣地方財(cái)政的扶持力度較大，2010年兩縣人均籌資總額持平。人均籌資總額都增加到150元，中央加大了財(cái)政補(bǔ)助，說明政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重視程度在不斷加強(qiáng)，這樣可以有更多的資金為農(nóng)牧民提供醫(yī)療保障（見表4）。

表4 瑪納斯縣、且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集結(jié)構(gòu)比較

5.住院起付線、封頂線

瑪納斯縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線都比且末縣高，但住院封頂線都是24 000元?，敿{斯縣、且末縣住院起付線從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到自治區(qū)基本上依次遞增，確定出了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“三級”醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的作用，突出了小病去鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級醫(yī)院，大病才去大醫(yī)院的實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的（見表5）。

表5 瑪納斯縣、且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償比例比較

通過以上對比可以看出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的地區(qū)，農(nóng)村農(nóng)牧民參合率較低，但是參合增長率較高；資金籌集來源中縣地方財(cái)政扶持力度較經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)小。

二、瑪納斯縣與且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施狀況差異成因分析

瑪納斯縣與且末縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況良好，達(dá)到了新型農(nóng)村合作的基本目標(biāo)并取得了一定成效。但是作為一個新生事物，新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前還處于試點(diǎn)階段?？紤]到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)較為落后地區(qū)的差異，當(dāng)?shù)厝丝诜植?、交通條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)牧民自我健康意識以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)分布與技術(shù)水平等因素也較大影響了人們的就醫(yī)意向［2］。本文主要從以下幾方面分析形成差異的原因。

（一）經(jīng)濟(jì)水平

瑪納斯縣2010年實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值94.53億元，連續(xù)13年人均收入位居全疆前列，農(nóng)牧民人均收入在2010年超過1萬元。且末縣2010年全縣實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)總值9.546億元，其農(nóng)民人均收入達(dá)到6 356元。雖然由于南北疆本身經(jīng)濟(jì)水平有一定差異，但現(xiàn)實(shí)收入差距仍然甚遠(yuǎn)?，敿{斯縣財(cái)政收入高，政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療支持力度大，有專項(xiàng)撥款，從而使新型農(nóng)村合作的籌集基金增加；當(dāng)?shù)剞r(nóng)民收入高，其支付能力強(qiáng)，參加新型農(nóng)村合作較容易，新型農(nóng)村合作參合率相對較高。而收入較低的地區(qū)農(nóng)民首先關(guān)心的是如何增加收入，而不是滿足醫(yī)療保障需求；農(nóng)民即便有醫(yī)療需求，也無力將其轉(zhuǎn)化為醫(yī)療消費(fèi)，因?yàn)樵谟邢藿?jīng)濟(jì)收入的制約下，醫(yī)療消費(fèi)成了奢侈品，而且醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度快于農(nóng)民收入增長的速度，這影響了農(nóng)民消費(fèi)的信心，從而進(jìn)一步減少了農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)，導(dǎo)致農(nóng)民參與率不高。

（二）地理位置

且末縣位于塔里木盆地東南緣，阿爾金山北麓，東與若羌縣交界，西與民豐縣相鄰，南與西藏接壤，北部伸入塔克拉瑪干大沙漠，與尉犁、沙雅縣相望。其中心城鎮(zhèn)且末鎮(zhèn)因?yàn)榈乩砦恢闷Вr(nóng)民多選擇在相近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

瑪納斯縣地處新疆腹地，距昌吉市、烏魯木齊市都在100公里左右，距石河子較近，僅有15公里；且末縣距庫爾勒市、烏魯木齊市很遠(yuǎn)，少則也有六百多公里。距離中心城市近，人們就醫(yī)就有了更多的選擇，當(dāng)有病時可以選擇醫(yī)療衛(wèi)生條件相對較好的醫(yī)院進(jìn)行治療?，敿{斯縣對縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例高，這就為農(nóng)民看大病提供了保障。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

瑪納斯縣有11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，207個村，縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有瑪納斯縣醫(yī)院、新民醫(yī)院、瑪納斯中醫(yī)院3家，有各類衛(wèi)生技術(shù)人員550名。全縣大小村莊基本開展了慢性病門診診療工作，縣醫(yī)院、中醫(yī)院為農(nóng)民更高要求的求醫(yī)就診提供了檔次齊全的定點(diǎn)醫(yī)療單位；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（包括村衛(wèi)生院）77家。農(nóng)牧區(qū)村衛(wèi)生室從現(xiàn)有規(guī)模、人員配備等方面基本能滿足農(nóng)牧民群眾小病不出村的需要。另外，該縣距石河子市較近，方便農(nóng)牧民及時就醫(yī)。

且末縣共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)80個，其中縣級醫(yī)院2個（含維吾爾醫(yī)院）、衛(wèi)生院11個，診所、醫(yī)務(wù)室19個，社區(qū)服務(wù)中心（站）2個，村衛(wèi)生室43個，個體綜合性醫(yī)院1個。全縣（非營利性機(jī)構(gòu)）共有衛(wèi)生技術(shù)人員313人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師88人。

（四）民族結(jié)構(gòu)

瑪納斯縣少數(shù)民族人口30 431人，占總?cè)丝诘?8.22%，大多為回族；且末縣少數(shù)民族人口48 790人，占總?cè)丝诘?7.23%，該縣的少數(shù)民族以維吾爾族居多，達(dá)到總?cè)丝诘?6.95%。由于語言障礙，農(nóng)村少數(shù)民族居民到縣級以上的醫(yī)院就診治療受到影響；部分漢族醫(yī)務(wù)人員由于不懂當(dāng)?shù)氐拿褡逭Z言，而給治療護(hù)理上帶來困難。

三、完善新疆新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行的對策措施

（一）促進(jìn)農(nóng)民增收

首先，拓寬農(nóng)業(yè)融資渠道。隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，應(yīng)該將市場機(jī)制引入到農(nóng)業(yè)資金供給上，不斷打破各種農(nóng)業(yè)融資限制，開辟多條農(nóng)業(yè)融資渠道；其次，政府應(yīng)該加大對農(nóng)業(yè)的財(cái)政支出；最后，政府應(yīng)該制定大學(xué)生畢業(yè)支援農(nóng)村建設(shè)的優(yōu)惠政策，鼓勵大學(xué)生畢業(yè)來農(nóng)村工作，將會大大提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，不斷促進(jìn)農(nóng)民增收。

（二）補(bǔ)償調(diào)整，加大扶持力度

要根據(jù)新疆各地的不同經(jīng)濟(jì)條件和得病率，動態(tài)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，制定合適的補(bǔ)償比例；建議報銷比例適當(dāng)上調(diào)，封頂線適當(dāng)提高幅度，并且將大額門診費(fèi)用及重病前期門診費(fèi)用也納入報銷范圍，切實(shí)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)［3］。因?yàn)樽匀画h(huán)境、歷史等原因，在南疆有典型的地方性疾病，可在降低起付線、調(diào)高封頂線、提高補(bǔ)償比例的同時，將一些新疆地方性疾病造成的醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。

（三）拓寬籌資渠道

現(xiàn)有籌資模式主體有中央財(cái)政、自治區(qū)財(cái)政、州縣財(cái)政等各級財(cái)政部門和農(nóng)牧民個人。對政府而言，要進(jìn)一步加強(qiáng)各級政府對新型農(nóng)牧民合作醫(yī)療的財(cái)政支持力度，可以考慮開征有強(qiáng)制約束力的社會保險稅作為醫(yī)保資金的政府投入；對于農(nóng)牧民個人而言，在年人均收入較高的縣市，農(nóng)牧民在自愿原則下可適當(dāng)提高籌資額度；此外可以創(chuàng)新模式，鼓勵企業(yè)、社會團(tuán)體和個人捐贈資金支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療，拓寬籌資渠道；引入保險機(jī)制建立起社會化程度較高的醫(yī)療保障制度，從而獲得更大的資金提高保障水平。

（四）增加衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平

隨著新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療實(shí)施，農(nóng)牧民群眾對鄉(xiāng)村醫(yī)療要求愈來愈高，特別是醫(yī)療服務(wù)水平。衛(wèi)生行政部門要按照農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)規(guī)劃，加大投入，加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量的提升，每年要安排一定的經(jīng)費(fèi)，對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施定期強(qiáng)化培訓(xùn)，開展職稱評定，嚴(yán)格考核［4］。同時在南疆地區(qū)，雙語醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)也是非常必要的手段。

［1］褚緒.新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策研究［D］.大連：東北財(cái)經(jīng)大學(xué)，2007.

［2］唐秋偉.我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究［D］.開封：河南大學(xué)，2007.

［3］李立清.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度［M］.北京：人民出版社，2009.

［4］鄧大松，等.新疆新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行分析［J］.中國人口·資源與環(huán)境，2009，（1）.