王 佩，楊寶義，汪 蓉，曹 蕾

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator - associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）過(guò)程中一種較為常見(jiàn)且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。其在機(jī)械通氣 ＞48h病人中的發(fā)生率為16%～60%；發(fā)生VAP的病人，其病死率將增加1倍，同時(shí)也增加了病人的住院時(shí)間和費(fèi)用［1，2］。據(jù)報(bào)道，氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物誤吸是VAP主要的感染途徑，病原體可通過(guò)人工氣道氣囊與氣管壁的間隙進(jìn)入下呼吸道［3］。因此，尋求一種合理有效的方法來(lái)減少VAP的發(fā)生已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。我科自2011年6月以來(lái)，采用恒定的負(fù)壓對(duì)MV病人行持續(xù)聲門(mén)下吸引，間斷沖洗引流氣囊上分泌物，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年6月我科收治的需要建立人工氣道實(shí)施MV的病人88例，男53例，女35例；年齡16歲～62歲（38.6歲±4.3歲）。其中重型顱腦損傷病人37例，呼吸衰竭病人18例，重癥肌無(wú)力病人15例，心肺復(fù)蘇術(shù)后病人10例，其他疾病病人8例。所有病人均經(jīng)口氣管插管并行MV超過(guò)48h，并且排除入住ICU前已有肺部感染者及其他呼吸道感染者。按入住順序隨機(jī)分為兩組，觀察組（44例）采用持續(xù)聲門(mén)下吸引，對(duì)照組（44例）不行聲門(mén)下吸引。兩組病人性別、年齡、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、Glas gow昏迷評(píng)分（GCS）等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組病人均選用高容量低壓氣管導(dǎo)管，并使用PB-840型呼吸機(jī)行MV。對(duì)照組病人經(jīng)口置普通氣管導(dǎo)管，吸痰時(shí)先行氣管內(nèi)吸痰，再對(duì)鼻腔、口腔處滯留物進(jìn)行充分吸引。觀察組病人在對(duì)照組病人機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，經(jīng)口置入可吸引氣管導(dǎo)管，將氣管導(dǎo)管背側(cè)開(kāi)口與氣囊上方引流管連接，再連接負(fù)壓瓶抽吸氣囊上方的滯留物，設(shè)置吸引負(fù)壓為60mmHg～80 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），2h測(cè)定氣囊壓力1次，使氣囊內(nèi)壓力保持在20cmH2O～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），以保證氣囊充盈［4］。每次吸痰時(shí)用無(wú)菌注射器抽吸若干滅菌注射用水通過(guò)氣管導(dǎo)管背側(cè)對(duì)氣囊上方的滯留物進(jìn)行沖洗，直至清澈為止。比較兩組病人VAP發(fā)生情況、MV時(shí)間及留住ICU的天數(shù)。

1.3 VAP判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：病人使用呼吸機(jī)超過(guò)48h，攝胸部X線片，若出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)性陰影或者進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影。且同時(shí)符合下列條件之一以上者可診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。①肺部出現(xiàn)實(shí)變體征，或叩診肺部有濕性啰音；②發(fā)熱（體溫＞38.5℃）；③白細(xì)胞增高（外周血白細(xì)胞＞12.0×109/L或＜4×109/L）；④呼吸道有膿性滯留物；⑤肺部滯留物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人VAP發(fā)生情況、MV時(shí)間及住ICU時(shí)間比較

3 討論

3.1 MV病人易并發(fā)VAP的機(jī)制 在正常的生理狀態(tài)下，正常的吞咽功能保證了食物及口咽部的分泌物不流入下呼吸道。MV病人由于人工氣道的建立，破壞了咽喉部和氣道的自然防御功能。加上經(jīng)口氣管插管后病人的口咽部護(hù)理相對(duì)比較困難，一般很難徹底清除口咽部分泌物。而許多MV病人由于疾病的限制，保留有胃管，胃管的安置在一定程度上減弱了賁門(mén)括約肌的收縮功能，增加了胃、食管反流的發(fā)生。這些胃腸道反流物及咽喉部滯留物含有大量的細(xì)菌，有研究表明，正?？谘什糠置谖镏校?mL含有107cfu～108cfu，含細(xì)菌的分泌物滯留、沉積于氣管導(dǎo)管的氣囊上方，當(dāng)氣囊壓過(guò)低（＜20cmH2O），滯留沉積物就會(huì)經(jīng)導(dǎo)管氣囊與氣管壁之間的間隙吸入下呼吸道，造成VAP［6－8］。

3.2 持續(xù)聲門(mén)下吸引對(duì)預(yù)防VAP的意義 進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)氣囊上方分泌物的吸入是VAP發(fā)生的重要因素，因此，防止或減少聲門(mén)下積液的誤吸是預(yù)防VAP的重要環(huán)節(jié)之一。本研究中觀察組采用可吸引氣管導(dǎo)管對(duì)氣囊上方分泌物進(jìn)行持續(xù)恒定的負(fù)壓吸引，以清除或減少滯留在氣囊上部分泌物，從而避免或減少了分泌物下行導(dǎo)致的感染，明顯降低了VAP發(fā)生率，說(shuō)明聲門(mén)下沖洗引流能有效地預(yù)防VAP的發(fā)生，與Smulders等［9］的報(bào)道相符。同時(shí)，由于病人VAP發(fā)生率的降低，病人肺部感染情況相對(duì)較易控制，因此，MV時(shí)間也相應(yīng)減少；另一方面，當(dāng)病人肺部感染情況得到控制后，各專科也會(huì)主動(dòng)要求將病人轉(zhuǎn)出ICU，使住ICU時(shí)間縮短。

3.3 持續(xù)聲門(mén)下吸引的護(hù)理要點(diǎn) ①保持持續(xù)聲門(mén)下吸引通暢：做好體位護(hù)理，定時(shí)為病人翻身、叩背。②氣囊的管理：Pruitt等［10］在關(guān)于VAP防治的文獻(xiàn)中指出，套囊壓力維持在20cmH2O～30cmH2O，此壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為“最小封閉壓力”。③維持相對(duì)恒定的負(fù)壓：通過(guò)壓力表調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引的壓力，使之恒定在60mmHg～80 mmHg。壓力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致局部黏膜損傷，壓力過(guò)小影響吸引的有效性［11］。④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，特別是口腔護(hù)理，以避免細(xì)菌滋生。⑤注意心理護(hù)理。

［1］馬家蘭，黃曉霞，陳振平，等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎79例臨床分析［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（6）：648－649.

［2］Safdar N，DezfulIan C，Collard HR，etal.Clinical and economic consequences of ventilator associated pneumonia：A systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33（10）：2184－2193.

［3］楊從山，邱海波，朱艷萍，等.持續(xù)聲門(mén)下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47（8）：625－629.

［4］董申琴，邵小青，靳春艷，等.可沖洗式聲門(mén)下吸引對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（7C）：22－25.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201－203.

［6］徐群力，耿艷麗.新生兒機(jī)械通氣并發(fā)感染的預(yù)防及護(hù)理［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（2）：84.

［7］楊秀芬，閻錫新.氣囊上滯留物與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4（4）：271.

［8］楊麗萍，柴守霞，劉婷.聲門(mén)下吸引在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用［J］.護(hù)理研究，2010，24（3C）：774－775.

［9］Smulders K，Hoeven H，Weers—Pothoff I，etal.A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2002，121：858－862.

［10］Pruitt B，Jacobs M.Best－practice interventions：How can you prevent ventilator－associated pneumonia？［J］.Nursing，2006，36：36－41.

［11］秦霞.聲門(mén)下吸引在預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2012，10（9C）：2528－2529.