曹靖惠，陳廣永，劉洪濤，徐雪松，趙叢海，李 淼

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033）

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）是急、危、重癥病人監(jiān)護(hù)與搶救的重要區(qū)域，其專門收治神經(jīng)外科大手術(shù)后的危重患者及嚴(yán)重顱腦損傷患者，NICU內(nèi)患者多病情重、昏迷時(shí)間長、住院時(shí)間長、用藥復(fù)雜、侵入性操作多。根據(jù)大量的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，因其特殊的診療環(huán)境、特殊的救治對象及經(jīng)常需采用特殊的診療操作尤其是有創(chuàng)性操作等，NICU內(nèi)的院內(nèi)感染率要比普通病房高出數(shù)倍之多[1]，是院內(nèi)感染的高發(fā)病區(qū)，明顯增加患者死亡的危險(xiǎn)性[2]，而研究表明院內(nèi)感染最主要是直接或間接通過手傳播。如果NICU醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的重要性缺乏足夠的認(rèn)識，在診療操作中手衛(wèi)生落實(shí)不到位，病原菌必然以手為媒介引起交叉感染，在危重病人之間傳播，甚至在醫(yī)護(hù)人員之間傳播。因此，保持手部衛(wèi)生清潔是預(yù)防院內(nèi)感染的基礎(chǔ)，而洗手是控制院內(nèi)感染的第一道屏障[3，4]。根據(jù)GB15982－1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 》要求的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員的手帶菌總數(shù)不得超過5cfu／cm2，并不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物，NICU醫(yī)護(hù)人員手上不得檢出沙門菌，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為監(jiān)測合格，但如何能方便、快捷的洗手，同時(shí)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生效果卻意見不一。我院神經(jīng)外一科同時(shí)對應(yīng)用免洗手消液和普通洗手液的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

某品牌免洗手消液，以三氯羥基二苯醚和乙醇為主要原料，根據(jù)說明書提示衛(wèi)生手消毒時(shí)間為1分鐘。普通洗手液，以表面活性劑、助洗劑、保濕劑、香精等為主要原料。

1.2 研究對象

中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外一科NICU共計(jì)50名醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)生16名，護(hù)士34名，年齡20－50歲，平均年齡31±2歲，平均工作年限7±1年，均經(jīng)歷了正規(guī)的手部清潔培訓(xùn)。

1.3 研究方法

1.3.1 免洗手消液起效時(shí)間對比 該50名醫(yī)護(hù)人員，均在洗手后30s、1min、2min進(jìn)行標(biāo)本采集監(jiān)測，時(shí)間安排在上午9－11AM，診療活動(dòng)高峰期。取免洗手消液5－10ml，按 WHO統(tǒng)一規(guī)定的“六步洗手法”正規(guī)洗手待干。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，被采樣人五指并攏，將侵有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子一支在雙手指曲面從指跟到指尖，每個(gè)手指各來回涂擦2次，（一只手涂擦面積30 cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml采樣液內(nèi)立即送檢。（監(jiān)測單上注明被采樣人姓名及洗手時(shí)間）。共采集標(biāo)本數(shù)為90例。三天后查看監(jiān)測結(jié)果。

1.3.2 免洗手消液與普通洗手液對比 將50名醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)分為對照組和常規(guī)組，均在操作后洗手前、洗手后進(jìn)行標(biāo)本采集監(jiān)測，時(shí)間安排在上午9－11AM，診療活動(dòng)高峰期。實(shí)驗(yàn)組為某品牌免洗手消液洗手，對照組普通洗手液按WHO統(tǒng)一規(guī)定的六步洗手法正規(guī)洗手。采樣方法同上（監(jiān)測單上注明被采樣人姓名及洗手前或洗手后）。三天后查看監(jiān)測結(jié)果。一周后對照組醫(yī)護(hù)人員與常規(guī)組對換洗手方式，再次進(jìn)行上訴操作并取得監(jiān)測結(jié)果。共采集標(biāo)本數(shù)為200例。

1.3.3 檢查方法 將采集的標(biāo)本試管用力振打80次，用無菌吸管吸采集標(biāo)本0.5ml，接種于滅菌平皿，平皿內(nèi)加入已溶化的45－48℃的營養(yǎng)瓊脂15－18 ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置37℃溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。細(xì)菌菌落總數(shù)計(jì)算方法：細(xì)菌菌落總數(shù)（CFU／cm2）＝平板上菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)／采樣面積（cm2）。

1.4 研究標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》中的要求進(jìn)行采樣及細(xì)菌培養(yǎng)，Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境手部細(xì)菌菌落數(shù)≤5cfu／cm2，Ⅲ類環(huán)境≤10cfu／cm2為合格，均不得檢出腸道致病菌、致病性球菌。我院神經(jīng)外一科NICU屬于Ⅱ類環(huán)境。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0軟件，對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 應(yīng)用免洗手消液不同洗手時(shí)間洗手效果基本相同

該50名醫(yī)護(hù)人員，均在洗手后30s、1min、2 min進(jìn)行標(biāo)本采集監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果如下表1所示，合格率無明顯差異，說明應(yīng)用免洗手消液最短起效時(shí)間為30s。

表1 醫(yī)務(wù)人員免洗手消液不同洗手時(shí)間手部帶菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 不同洗手方式洗手合格率有明顯差異

將50名醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)分為對照組和常規(guī)組，均在操作后洗手前、洗手后進(jìn)行標(biāo)本采集監(jiān)測，三天后查看監(jiān)測結(jié)果。一周后對照組醫(yī)護(hù)人員與常規(guī)組對換洗手方式，再次進(jìn)行上述操作并取得監(jiān)測結(jié)果。結(jié)果如下表2所示，應(yīng)用免洗手消液洗手合格率為94%，而普通洗手液為70%，二者對比差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合表3所示免洗手消液患者手部帶菌量明顯減少，均說明免洗手消液清潔效果明顯優(yōu)于普通洗手液。

表2 醫(yī)務(wù)人員洗手前后手部帶菌手部帶菌培養(yǎng)不合格率

表3 醫(yī)務(wù)人員洗手前后手部帶菌手部帶菌培養(yǎng)結(jié)果

3 討論

院內(nèi)感染會(huì)增加患者痛苦、延長住院時(shí)間、降低醫(yī)院病房周轉(zhuǎn)率、影響疾病預(yù)后，還給患者、醫(yī)院和社會(huì)帶來不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)損失。數(shù)據(jù)顯示，一般手帶菌104個(gè)，吸痰手帶菌108個(gè)，換藥帶菌108－109個(gè)，端便盆1010－1011個(gè)，醫(yī)護(hù)人員在更換床單、給患者查體、換藥等等操作后從其雙手采樣的結(jié)果顯示，帶菌率100%，且工作繁忙時(shí)手部細(xì)菌量成倍增加，將其與正常情況下的手部比較，平均菌量高出1倍，最高者可達(dá)5 000cfu／cm2，以上其所致的感染占院內(nèi)感染來源的30%之多[5，6]。ICU是工作負(fù)荷高及工作量大的地方，有報(bào)道，1例ICU病人平均每日被醫(yī)務(wù)人員直接接觸159次，間接接觸191次[7]，而NICU由于其特殊的環(huán)境、特殊的救治對象及經(jīng)常需采用特殊的診療操作特別是又創(chuàng)植入性操作等導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員與患者的接觸次數(shù)更多。由于NICU病人在1d內(nèi)被醫(yī)務(wù)人員如此高頻率的接觸，可見若不提高對手衛(wèi)生的認(rèn)識，重視手衛(wèi)生行為，落實(shí)手衛(wèi)生的清潔效果，病人的醫(yī)療安全將無從談起。但據(jù)目前國內(nèi)外學(xué)者對ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的研究顯示結(jié)果卻不容樂觀，Karabey[8]與Bischoff等[9]報(bào)道，ICU所有工作人員日常操作前后洗手率卻只有12.9%，而NICU患者更為危重，病情更為復(fù)雜，絕大多數(shù)患者為重大顱腦手術(shù)術(shù)后或氣管切開術(shù)后，多留置中心靜脈插管、留置引流管、胃管、尿管或留置植入性材料，多有中重度神經(jīng)功能缺失需長時(shí)間臥床等，此類患者更易罹患醫(yī)源性感染尤其院內(nèi)肺部感染，且感染率與手衛(wèi)生情況甚為相關(guān)，據(jù)相關(guān)研究報(bào)告，堅(jiān)持高質(zhì)量的手衛(wèi)生可使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%－50%[10，11]，因此手衛(wèi)生是控制院內(nèi)感染最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，對控制院內(nèi)感染尤其NICU病房感染具有舉足輕重的意義[12]。

免洗手消液的迅速起效的優(yōu)越性：雖然說明書提示衛(wèi)生手消毒需要作用時(shí)間為1min，但通過本實(shí)驗(yàn)證實(shí)洗手30s后不合格率僅為2%，與洗手1分鐘、2分鐘的洗手效果并無顯著差別。根據(jù)臨床觀察，由于NICU工作的繁雜，減少洗手時(shí)間可大大增加洗手的依從性，節(jié)省洗手時(shí)間。因此應(yīng)用免洗手消夜可大大增加NICU醫(yī)護(hù)人員的依從性。

免洗手消液與普通洗手液優(yōu)缺點(diǎn)的對比：免洗手消毒液具有作用快速、殺菌效果好、使用方便、護(hù)膚功能、可以節(jié)約醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間，提高工作效率等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)免洗手消毒液還不受水源、場所等限制，非常方便醫(yī)務(wù)人員的使用，更有利于提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性[13，14]，將洗手轉(zhuǎn)換成使用免洗洗手液則可使手衛(wèi)生執(zhí)行度得以顯著提高，這在歐美等多數(shù)國家得以驗(yàn)證[15]。而普通洗手液要到很多因素的限制：（1）洗手設(shè)施，如洗手池少，操作集中，給洗手帶來了不便。（2）醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，特別是在醫(yī)療護(hù)理大查房時(shí)，在同一個(gè)時(shí)間段內(nèi)，參與查房的醫(yī)務(wù)人員多，所要檢查的患者多，每檢查完一個(gè)患者后很難做到規(guī)范洗手；特別在集中注射、掃床、換藥、抽取血標(biāo)本、給患者查體的過程中，繁忙的工作使醫(yī)務(wù)人員忽略了洗手。繁瑣的洗手流程也增加了醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間及體力消耗，傳統(tǒng)六步洗手法使醫(yī)務(wù)人員往返于洗手池，工作缺乏連續(xù)性，無法保證在每次接觸患者前后洗手。

醫(yī)護(hù)人員洗手前手部平均帶菌量為（91.24±7.65）cfu／cm2，免洗手消液洗手后手部帶菌量明顯減少，培養(yǎng)合格率明顯提高，普通手消液洗手后手部帶菌量依然大部分超過標(biāo)準(zhǔn)，充分說明洗手的重要性和免洗手消液的有效性。因此我們應(yīng)該建立洗手長效機(jī)制，切實(shí)提高所有醫(yī)務(wù)人員的洗手率，以達(dá)到防控院內(nèi)感染的目的。為切實(shí)有效提高NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，我們應(yīng)在每個(gè)監(jiān)護(hù)病床的床頭柜上、治療室、治療車、換藥車均配備了快速手消毒劑，盡量讓使用者伸手可得，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)使用，在監(jiān)護(hù)病房入口處也放置快速手消毒劑，便于探視家屬取用。同時(shí)，加強(qiáng)對全體醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生教育，培養(yǎng)全員的 “慎獨(dú)”精神，自覺遵守操作前后的洗手制度，提高手衛(wèi)生意識，從而切斷因手部因素引發(fā)的醫(yī)源性感染，有效地保障患者的安全。同時(shí)，根據(jù)相關(guān)報(bào)道建議[16]，洗手液容器盡量使用一次性，如重復(fù)使用，要嚴(yán)格消毒容器，在消毒容器時(shí)注意監(jiān)測消毒液的有效濃度，嚴(yán)格消毒時(shí)間。定期監(jiān)測洗手液、洗手容器及手指染菌情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)整改，以避免由于手衛(wèi)生而引起醫(yī)院的交叉感染。

綜上所訴，手衛(wèi)生是控制院內(nèi)感染的基礎(chǔ)，利用免洗手消液降低手部平均帶菌量效果明顯優(yōu)于普通洗手液，具有方便、快捷、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，值得各級醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房推廣。但由于樣本量有限，本研究結(jié)果還有待于大樣本實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

致謝 向NICU全體醫(yī)務(wù)人員對此項(xiàng)研究給予的大力支持表示衷心的感謝。

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