孟 璐，李 凱，趙國慶＊，李龍?jiān)?，曾衛(wèi)軍

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033；2.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科）

高血壓患者常因心血管調(diào)節(jié)功能下降，在施行全麻誘導(dǎo)插管過程中產(chǎn)生劇烈的循環(huán)波動，易引起心腦血管意外，產(chǎn)生致命性的打擊。因此，全麻誘導(dǎo)期合理的藥物選擇，對于維持患者重要臟器灌注至關(guān)重要。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是新型阿片受體混合激動～拮抗劑，起效快、鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、作用時間長、不良反應(yīng)少，無明顯依賴性，安全劑量范圍大。本研究旨在觀察地佐辛是否適用于高血壓患者安全平穩(wěn)的度過全麻誘導(dǎo)期，為臨床工作提供合理的用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ASAⅡ－Ⅲ級擬在擇期全麻上腹部手術(shù)治療的高血壓患者80例，男39例，女41例，年齡38－59歲，BMI 20－24，均有高血壓病史，高血壓1－2級，規(guī)律服用降壓藥血壓控制良好，無明顯心、腦、肝、腎功能損害，無內(nèi)分泌疾病史，亦無明顯困難插管體征。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。80例患者隨機(jī)均分為兩組（n＝40），研究組（D 組）：地佐辛0.15 mg／kg，對照組（F組）：芬太尼0.4μg／kg。三組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)、ASA級別、高血壓分級均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均禁食10h、禁飲6h，麻醉前30min肌注長托寧1mg。方法：患者入室后開放外周靜脈通路，以15ml／（kg·h）速度靜脈滴注乳酸林格氏液，面罩吸氧，氧流量2－4L／min。左側(cè)橈動脈穿刺置管，用于監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，監(jiān)測HR、MAP、ECG、SpO2、PETCO2、BIS 值、肌 松TOF。D組地佐辛0.15mg／kg（經(jīng)15s靜注），F(xiàn)組芬太尼4μg／kg（經(jīng)15s靜注），然后兩組均依次靜注：咪唑安定0.05mg／kg、依托咪酯0.2mg／kg（經(jīng)15s靜注），意識消失后給予羅庫溴銨0.6mg／kg。當(dāng)BIS 40－55，肌松TOF為0時，行氣管插管。所有病例均在15s內(nèi)一次插管成功，氣管內(nèi)插管后機(jī)械通氣。在誘導(dǎo)插管期間，當(dāng)SBP＜80mmHg或下降超過基礎(chǔ)值40%時，靜注麻黃堿5－10mg；當(dāng)心率＜50 次／min 時，靜注阿托品0.25－0.5mg；當(dāng)DBP＞160mmHg或升高超過基礎(chǔ)值40% 時或心率＞120次／min時，靜注尼卡地平0.3－0.5mg或艾司洛爾5－15mg。

1.3 麻醉藥品及儀器設(shè)備 地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司 批號：13033021），芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司 批號：2120514），依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 批號：2012／005），羅庫溴銨（荷蘭歐加農(nóng) 批號：192129），麻醉機(jī)（Datex－Ohmeda美國）。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄靜脈注射地佐辛或芬太尼前（T0）、氣管插管前（T1）、插管后即時（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5），各點(diǎn)HR、MAP，并記錄圍誘導(dǎo)期不良反應(yīng)如：靜注地佐辛或芬太尼2min內(nèi)嗆咳反射、發(fā)生率以及靜注依托咪酯2min內(nèi)肌陣攣、靜脈注射痛的發(fā)生率，血管活性藥的使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。用t檢驗(yàn)比較組間差異的顯著性。用方差分析比較組內(nèi)差異的顯著性，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn).P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 性別、年齡、BMI指數(shù)、ASA、手術(shù)時間、高血壓分級等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者生命征比較 ①D組圍插管期HR，無顯著變化（P＞0.05），F(xiàn)組T1、T5時HR明顯慢于T0和D組，而T2、T3時明顯快于T0和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②兩組T1時MAP均明顯低于組內(nèi)T0時相，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氣管插管后D組 MAP較平穩(wěn)，而F組MAP在T2時相顯著高于T0和D組，在T4，T5時相顯著低于T0和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍誘導(dǎo)期不良反應(yīng)發(fā)生情況 D組發(fā)生嗆咳反射、肌陣攣、注射痛等不良反應(yīng)的患者明顯少于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者圍誘導(dǎo)期血管活性藥使用情況 D

組使用麻黃堿、阿托品的患者明顯少于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。注：與F組比較，cP＜0.01，dP＜0.05。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s，n＝40）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s，n＝40）

注：兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

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表2 兩組患者各時點(diǎn)HR、MAP的變化（±s，n＝40）

表2 兩組患者各時點(diǎn)HR、MAP的變化（±s，n＝40）

注：與組內(nèi)T0時相比較，aP＜0.01，b P＜0.05；與F組比較，c P＜0.01，d P＜0.05。

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表3 兩組患者圍誘導(dǎo)期不良反應(yīng)發(fā)生率（例）

表4 兩組患者圍誘導(dǎo)期血管活性藥使用情況（例）

3 討論

全身麻醉能夠?yàn)橥饪漆t(yī)生提供良好的肌肉松弛效果，減少患者痛苦記憶，為手術(shù)醫(yī)生和患者提供舒適的醫(yī)療環(huán)境。但是在全麻誘導(dǎo)期，高血壓患者常因動脈彈性下降，自主神經(jīng)調(diào)控能力及重要臟器代償功能減退，對靜脈誘導(dǎo)藥的耐受性顯著下降，發(fā)生誘導(dǎo)后嚴(yán)重的低血壓甚至心臟驟停[1]。而氣管插管等機(jī)械刺激，又使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，血壓、心率驟升，極易產(chǎn)生致命的心腦血管意外。

芬太尼復(fù)合依托咪酯是用于高血壓患者誘導(dǎo)的經(jīng)典靜脈麻醉藥。依托咪酯對循環(huán)影響小，幾乎不產(chǎn)生心肌抑制作用，但是其誘發(fā)的肌陣攣和注射痛同樣會增加心肌氧耗，產(chǎn)生循環(huán)波動。阿片受體激動藥能夠減輕傷害性刺激，抑制插管時產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[2]。但是芬太尼在高血壓患者的誘導(dǎo)過程中，BP、HR波動明顯，且會發(fā)生咳嗽反射，這些因素均限制了芬太尼成為理想的靜脈誘導(dǎo)藥[3]。地佐辛是新型阿片類藥物，有著獨(dú)特的藥理特性，能夠完全激動上K受體，部分激動、部分拮抗μ受體，對δ受體幾乎無活性，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于等量嗎啡。本次實(shí)驗(yàn)均在BIS40－55，肌松TOF為0時進(jìn)行氣管插管，排除鎮(zhèn)靜、肌松不充足因素，地佐辛組MAP、HR波動不顯著，可能與以下因素有關(guān)：（1）地佐辛能夠更有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，抑制交感腎上腺素系統(tǒng)活動亢進(jìn)，從而抑制兒茶酚胺濃度增高[4]。（2）應(yīng)用地佐辛幾乎不發(fā)生嗆咳反射，并能有效抑制依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣、靜注痛，減少了患者對于靜脈麻醉藥不良反應(yīng)的應(yīng)激作用。（3）相比芬太尼完全激動μ受體，地佐辛部分激動、部分拮抗μ受體，對于心血管系統(tǒng)的中樞性抑制輕，心肌抑制作用弱，但具體機(jī)制有待更進(jìn)一步的研究[5]。本次試驗(yàn)，地佐辛組無一例發(fā)生咳嗽反射，而芬太尼組咳嗽反射發(fā)生率為45%，與以下機(jī)制有關(guān)：（1）部分拮抗μ受體，減少感覺C纖維的傳導(dǎo)[6]。（2）地佐辛不含有枸櫞酸[7]。本次試驗(yàn)，肌陣攣、注射痛的發(fā)生率分別為 D組0.175%、0.125%，F(xiàn)組0.525%、0.425%。說明地佐辛較芬太尼能更有效的抑制依托咪酯誘導(dǎo)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。地佐辛抑制肌陣攣，其機(jī)制可能與抑制下行網(wǎng)狀系統(tǒng)有關(guān)[8]。地佐辛減輕依托咪酯注射痛的機(jī)制尚不清楚，可能與局部麻醉作用有關(guān)[9]。

綜上說述，地佐辛用于高血壓患者全麻誘導(dǎo)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，能夠減輕依托咪酯所致的注射痛、肌陣攣，幾乎沒有嗆咳反應(yīng)發(fā)生，提高了患者舒適度、安全性，是一種較為理想的全麻誘導(dǎo)藥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Papadopoulos DP，Papademetriou V.Aggressive blood pressure control and stroke prevention：role of calcium channel blockers[J].J Hypertens，2008，26（5）：844.

[2]Garcia Lascurain AA，Sumano Lopez H，Steffey EP，et al.The influence of butorphanol dose on characteristics of xylazine but or phano propofol anesthesia in horses aat altitude[J].Veterinary Anaesth Analg，2006，33（2）：104.

[3]Lin CS，Sun WZ，Chan WH，et a1.Intravenous lidocainc and ephedrine，but not propof01.suppress fentanyl－induced cough[J].Can J Anaesth，2004，51（7）：654.

[4]任鵬程，安立君，呂海港，等.地佐辛抑制全麻氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（11）：1296.

[5]Austin JD，ParkeTJ.Admixture of ephedrine to off setside effects of propofol：arandomized，controlled trial[J].JCIin Anesth，2009，2l（1）：44.

[6]Sun ZT，Yang CY，Cui Z，et a1.Effect of intravenous dezocine on fentanyl—induced cough during general anesthesia induction：a double.blinded，prospective，randomized，controlled trial[J].J Anesth，2011，25（6）：860.

[7]王 磊，姚錦華，朱君健，等。優(yōu)化全麻誘導(dǎo)用藥預(yù)防患者芬太尼嗆咳反應(yīng)的觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（13）：921.

[8]Herrera－Peco I，Wix－Ramos R，Domínguez－Gadea L，et al.Changes in acerebral perfusion induced by etomidate in patients with temporal lobe epilepsy[J].Rev Neurol，2009，49：561.

[9]Yoon JR，Jeon Y，Yoo Y，et a1.The Analgesic Effect of Remifentanil On Prevention of Withdrawal Respome A∞oeiated with the Injection of Roeuronium in Children：No Evidence for a Peripheral／teflon[J].J hat l－led Res，2010，38（5）：1795.