楊姍姍，劉天明，艾 清，李 威

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 檢驗(yàn)科，吉林 長春130031）

近年來，腹膜透析是急慢性腎功能衰竭的主要治療方法之一，相關(guān)感染性腹膜炎患者越來越多，其中以真菌性腹膜炎（PDFP）增多顯著?；仡櫡治鑫以?008年1月－2012年12月共87例經(jīng)腹膜透析相關(guān)性真菌性腹膜炎患者，采用ATB FUNGUS3和E－test條檢測酵母樣真菌和絲狀真菌的MIC值，對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5－氟胞嘧啶、兩性霉素B進(jìn)行耐藥情況分析，為臨床正確使用抗真菌藥物治療提供依據(jù)，降低患者死亡率。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2008年1月－2012年12月收集我院87例經(jīng)腹膜透析導(dǎo)致感染真菌性腹膜炎患者，77例酵母樣真菌感染（35例白色念珠菌，18例光滑念珠菌，12例熱帶念珠菌，8例克柔念珠菌，4例近平滑念珠菌），10例絲狀真菌感染（6例黃曲霉，2例黑曲霉，2例為煙曲霉）。

1.2 方法

將腹透液集于無菌容器中，3 500r／min離心5 min，沉渣接種于BD 公司的BACTEC Myco／FLytic瓶進(jìn)行培養(yǎng)，孵育3－5天。（1）酵母樣真菌：將培養(yǎng)瓶中液體用無菌穿刺 針抽取，接種于沙保弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（SDA），36℃恒溫孵育箱中孵育48 h后將酵母樣菌落轉(zhuǎn)種到科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上進(jìn)行顯色培養(yǎng)。（2）絲狀真菌：將培養(yǎng)瓶肉湯中“絨毛球”狀物體用無菌注射器抽出，點(diǎn)接種于沙保弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（SDA）、馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（PDA）、玉米培養(yǎng)基（CEA）中，29℃恒溫培養(yǎng)箱孵育5－7天，“旗幟法”乳酸棉酚蘭壓片鏡檢。

1.3 藥敏及MIC結(jié)果判讀

Etest試紙條為瑞典 ABbiodisk公司產(chǎn)品，氟康唑（0.016－256μg／ml），伊曲康唑（0.002－32μg／ml），兩性霉素B（0.002－32），API、ATB、FUNGUS3為法國梅里埃公司產(chǎn)品，氟康唑（0.5－16mg／L），伊曲康唑（0.125－1mg／L），5－氟胞嘧啶（4－16mg／L）。SDA，PDA，CEA培養(yǎng)基由梅里埃公司提供?？片敿文钪榫@色培養(yǎng)基（CHRO－Magar，法國科瑪嘉公司）。質(zhì)控菌株為ATCC90028，對整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程進(jìn)行質(zhì)量控制。酵母樣真菌結(jié)果按照2013年CLSIM27－S4進(jìn)行結(jié)果判讀，絲狀真菌結(jié)果按照2013年CLSI－M38A進(jìn)行結(jié)果判讀。

2 結(jié)果

2.1 77例酵母樣真菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的MIC值及耐藥率見表1。

2.2 10例絲狀真菌對伊曲康唑，兩性霉素B，伏立康唑的MIC值及耐藥率見表2。

表1 77株念珠菌的抗真菌藥物抑菌株數(shù)分布

表2 10株絲狀抗真菌藥物抑菌株數(shù)分布

3 討論

近年來，陸續(xù)有關(guān)腹膜透析患者大量應(yīng)用抗生素繼發(fā)真菌性感染的報(bào)導(dǎo)，由于反復(fù)的細(xì)菌性腹膜炎導(dǎo)致廣譜抗生素的長期頻繁使用，造成機(jī)體菌群失調(diào)，引起真菌等條件致病菌的二重感染[1]腹膜透析相關(guān)性真菌性腹膜炎，分為絲狀真菌和酵母樣真菌，常見的酵母樣真菌感染包括念珠菌屬（白色念珠菌，光滑念珠菌，熱帶念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌），少見的紅酵母菌屬，毛孢子菌屬，隱球菌等[2，3]。已有報(bào)導(dǎo)絲狀真菌感染的腹膜炎有曲霉菌，根霉菌，組織胞漿菌等[2－4]，本研究中白色念珠菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐藥率為5.7%，11.4%，2.9%。光滑念珠菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐藥率為33.3%，55.6.%，0%。這與國外報(bào)道中白色念珠菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐藥率分別為5.4%，10.8%，2.2%不同。光滑念珠菌對氟康唑，伊曲康唑，5－氟胞嘧啶的耐藥率為16.2%，54.8%，3.2%基本一致[5]。也與國內(nèi)報(bào)導(dǎo)的數(shù)據(jù)相一致[6，7]。念珠菌對唑類藥物的耐藥機(jī)制可能由于MDR編碼的氟康唑特異性外排泵過度表達(dá)或唑類藥物作用的靶酶羊毛甾醇14α－去甲基化酶過量表達(dá)／突變導(dǎo)致藥物對靶酶的親和力降低，靶酶的過高表達(dá)導(dǎo)致真菌的耐藥[8]。本研究中用作體外藥敏試驗(yàn)的腹透液培養(yǎng)，其中35株白色念珠菌，18株光滑念珠菌雖然體外藥物的敏感率高，但仍然出現(xiàn)對氟康唑和伊曲康唑耐藥的菌株。白色念珠菌和光滑念珠菌對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率已有上升，熱帶念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌的耐藥率沒有明顯上升趨勢，（氟康唑?qū)巳崮钪榫烊荒退帲狙芯恐薪z狀真菌對伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑的敏感性達(dá)到了100%。然而真菌性腹膜炎中念珠菌腹膜炎占80%，絲狀真菌占10%－20%，真菌性腹膜炎只占腹膜炎中的2%－6%[9]，臨床上難以區(qū)分是絲狀真菌還是酵母菌感染，所以隨著耐藥率的不斷上升，不能依賴于以往的經(jīng)驗(yàn)性用藥，能夠培養(yǎng)出陽性樣本，給出正確的藥敏結(jié)果，臨床能夠在第一時(shí)間給予正確的抗真菌治療，減輕患者痛苦，降低死亡率有著十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

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