B超引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)不同穿刺方法對(duì)PICC置管成功率的影響

齊 莉

齊莉:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺是目前國內(nèi)先進(jìn)的PICC置管技術(shù)，國外自1995年起應(yīng)用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管［1］，而我國從20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行PICC穿刺，使穿刺成功率從盲穿的80%提高到超聲下的90%［2］。超聲可以直觀地顯示血管解剖，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見和減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。我院2011年3月開始應(yīng)用此技術(shù)，但在操作中我們體會(huì)到不同的穿刺方法將直接影響置管成功率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1～8月應(yīng)用PICC置管患者176例，男157例，女19例。年齡7～88歲，平均55歲。其中結(jié)腸癌3例，直腸癌6例，胃竇潰瘍1例，骨肉瘤12例，葡萄胎1例，乳腺癌111例，肝硬化l例，胃癌3例，肺癌25例，淋巴瘤1例，腹部感染1例，肝癌1例，肺部感染1例，腸梗阻2例，胰腺炎2例，白血病3例，急性心肌梗死2例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各88例，兩組患者一般資料及血管條件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用B超引導(dǎo)下賽丁格穿刺技術(shù)行PICC置管。

1.2.1 用物準(zhǔn)備 備好Site Rite 5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)、三向瓣膜PICC導(dǎo)管、MST微插管套件、超聲引導(dǎo)系統(tǒng)專用導(dǎo)針器等。

1.2.2 置管流程 均選擇患者上臂行PICC置管。操作者先用超聲探頭探查找到貴要靜脈，在該處皮膚上做標(biāo)記，然后測量置管長度(穿刺點(diǎn)標(biāo)記處至右胸鎖關(guān)節(jié)之間的距離再加3cm)。上臂下方墊治療巾，先消毒皮膚，范圍為以穿刺點(diǎn)為中心，上下緣超過10 cm，左右超過臂緣，最好消毒整個(gè)上肢。穿手術(shù)衣，戴無粉無菌手套，鋪無菌巾和孔巾，抽吸1 ml 2%利多卡因，抽吸2個(gè)20 ml稀釋肝素鈉鹽水。檢查及預(yù)沖PICC管、減壓套筒、延長管、肝素帽等。將B超探頭用無菌塑料套套好，用無菌橡皮筋把無菌塑料套套扎在探頭手柄上，讓助手扎止血帶，并囑患者握拳，左手持探頭垂直于皮膚進(jìn)行探查，使血管影像位于屏幕的中間，找到穿刺點(diǎn)，根據(jù)血管在B超機(jī)的相應(yīng)刻度選擇合適的導(dǎo)針器，穿刺針按導(dǎo)針架的角度進(jìn)針后的焦點(diǎn)正好在血管的中點(diǎn)，右手持穿刺套管針，目視顯示屏圖像，穿刺［3］。

1.2.3 對(duì)照組置管方法 采用操作者左手持探頭垂直于皮膚進(jìn)行探查，右手持針緩慢勻速向下直刺血管的方法，當(dāng)針進(jìn)入血管時(shí)可在B超機(jī)上看到亮點(diǎn)進(jìn)入血管［4，5］，在顯示屏上看見血管橫切面頂部有被外力壓迫略為變形之后又恢復(fù)的動(dòng)態(tài)畫面，即穿刺針尖刺破血管進(jìn)入血管的圖像，此時(shí)可見到套管針有回血，右手將套管針放平，送導(dǎo)絲。

1.2.4 試驗(yàn)組置管方法 采用操作者左手持探頭垂直于皮膚進(jìn)行探查，小魚際貼于穿刺側(cè)手臂皮膚，鷹嘴做支點(diǎn)，右手持針先緩慢勻速向下直刺血管，當(dāng)穿刺針即將進(jìn)入血管時(shí)可在B超機(jī)顯示屏上看見血管橫切面頂部被外力壓迫變形，這時(shí)右手松開穿刺針，在屏幕上觀察血管及針尖位置，可看到血管恢復(fù)圓形，針尖位于血管上方，這時(shí)右手握穿刺針輕輕旋轉(zhuǎn)緩慢進(jìn)入血管，盡量不要把血管壓扁。當(dāng)針進(jìn)入血管時(shí)可在B超機(jī)上看到亮點(diǎn)進(jìn)入血管，此時(shí)可見到引導(dǎo)針有回血，右手將引導(dǎo)針與導(dǎo)針器分離，送導(dǎo)絲。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組PICC置管效果比較 例(%)

3 討論

B超引導(dǎo)下賽丁格PICC置管技術(shù)，較以往的非B超引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)并發(fā)癥少，穿刺成功率高，越來越受到臨床的重視，但在操作中仍然有穿刺不成功的現(xiàn)象發(fā)生。原因是除了患者不配合、血管畸形等因素外，主要是操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)欠缺，因而，應(yīng)注意如下問題:

3.1 熟悉B超B超引導(dǎo)下賽丁格PICC置管技術(shù)，是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，首先操作者必須學(xué)會(huì)看影像圖，雖然不要求像B超技師那樣技術(shù)高超，但至少操作者應(yīng)知道B超下血管的走向，能區(qū)分動(dòng)靜脈，根據(jù)血管影像，能準(zhǔn)確選擇所要穿刺的血管。消瘦患者在B超下血管并不清晰，影像圖效果差，遇到類似特殊情況需要操作者積極應(yīng)對(duì)。使用B超機(jī)時(shí)房間光線一定要暗，并將機(jī)器放至一個(gè)合適的視覺位置。

3.2 操作者體位及手法要合適 試驗(yàn)組的操作者穿無菌隔離衣，取坐位，坐于高低合適的椅凳上，左手固定探頭，手握于探頭下部，小魚際輕貼于患者穿刺側(cè)手臂皮膚，肘部鷹嘴支于床上起支點(diǎn)作用，靠前臂活動(dòng)探查血管，探頭始終垂直于皮膚。右手取穿刺針，針尖斜面向上插入導(dǎo)針器溝槽，操作者雙眼看著超聲儀屏幕進(jìn)行血管穿刺。這樣的體位使操作者左手始終固定于一個(gè)位置，不會(huì)導(dǎo)致操作者手臂不自主地上下左右來回?cái)[動(dòng)而致血管看不清或探頭移位而致穿刺失敗。對(duì)照組因?qū)κ直鄣臄[放無強(qiáng)調(diào)，如果手握探頭太高，可致前臂懸空、手握探頭不穩(wěn)，穿刺時(shí)很易使穿刺針偏離血管而致穿刺失敗。

3.3 準(zhǔn)確把握進(jìn)針深度 在超聲顯示屏上，進(jìn)針時(shí)可以看見一白色亮點(diǎn)在向下行進(jìn)，當(dāng)進(jìn)入血管時(shí)可見血從穿刺針針尾處緩緩流出，即為穿刺針已進(jìn)入血管。但操作中會(huì)遇到有回血但送導(dǎo)絲困難的情況，排除靜脈瓣阻礙因素，有時(shí)退出穿刺針少許，導(dǎo)絲即順利送進(jìn)。這是因?yàn)榇┐提樰^長且細(xì)，當(dāng)針尖進(jìn)入血管血回流至針尾時(shí)需要時(shí)間，如果這時(shí)仍以見不到回血即向下進(jìn)針的慣性思維操作，就可能導(dǎo)致針尖向下刺穿血管深入組織中，這時(shí)可能只看到瞬間有回血流出但送導(dǎo)絲不進(jìn)。對(duì)照組與試驗(yàn)組比較，對(duì)照組肌肉組織隨進(jìn)針一起向下血管極易被壓扁，血管難以分辨，進(jìn)針時(shí)力度掌握不準(zhǔn)很易刺破血管，而試驗(yàn)組在進(jìn)血管前，放松了穿刺針，使被壓扁的血管又恢復(fù)，使操作者更易看清穿刺針與血管的位置，且以緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針的手法穿刺血管，當(dāng)看清小白亮點(diǎn)進(jìn)入血管后即停止進(jìn)針，可能停止進(jìn)針時(shí)并未見回血，但稍等片刻即有血從針尾處流出。

3.4 提高應(yīng)對(duì)各種異常情況出現(xiàn)的處理能力 如導(dǎo)絲送入困難勿輕易放棄，可能是穿刺針未完全進(jìn)入血管或穿透血管壁，將穿刺針向內(nèi)進(jìn)或向外拔少許后即可。遇穿刺不順利時(shí)，應(yīng)保持沉著、冷靜，不要隨意拔針，可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針深度或角度［6］。穿刺誤入動(dòng)脈應(yīng)立即拔針，穿刺口按壓15 min。

4 小結(jié)

B超引導(dǎo)下賽丁格PICC置管技術(shù)因其置管部位可在上臂，避開了肘關(guān)節(jié)，患者活動(dòng)方便，并發(fā)癥少，提高血管穿刺成功率。但受操作人員經(jīng)驗(yàn)、熟練程度、方法等因素影響，臨床上出現(xiàn)操作成功率不高的現(xiàn)象。通過上述兩組置管方法的比較，總結(jié)了熟悉B超、操作手法、把握進(jìn)針深度、異常情況處理等方面的體會(huì)，為臨床操作者提高穿刺成功率借鑒。

［1］Anstett M，Royer TI.The impact of ultrasound on PICC placement［J］.J Assoce Vase Access，2003，8(3):24－28.

［2］Kokotis K.Cost containment and infusion services［J］.J Infus Nurs，2005，28(3):22－32.

［3］沈 煜，路紅玲.超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)肘上PICC置管的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(5B):63－65.

［4］李 靜，郭 敏，黎月英.肘部血管條件差的患者B超引導(dǎo)下肘上PICC置管效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(11B):63－64.

［5］郭 敏，李 靜，余晉濤.超聲引導(dǎo)下經(jīng)肘上外周穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8(11):22－24.

［6］顧 紅，肖雪月，錢茂梅，等.非超聲引導(dǎo)下運(yùn)用改良式賽丁格技術(shù)置人PICC的體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，12(25):2208－2209.