郭 兵 謝軍勝

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

深靜脈栓塞（DVT）是創(chuàng)傷骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，最大危險(xiǎn)是血栓脫落，出現(xiàn)致死性的肺栓塞（PE），嚴(yán)重威脅創(chuàng)傷骨折患者的生命安全［1-2］。筆者對(duì)成人嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折術(shù)后DVT采用自擬通脈湯防治，取得一定效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)骨傷學(xué)》（第6版）制定：有直接、間接外傷史；局部疼痛和壓痛，腫脹，功能障礙，畸形，異?；顒?dòng)，骨擦音；X光片診斷有明確骨折。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照根據(jù)《中醫(yī)骨傷學(xué)》（第6版），辨證為血瘀氣滯證。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，男女不限；新鮮骨折1周內(nèi)就診；符合外傷性骨折西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書(shū)，并能接受試驗(yàn)藥物劑型，完成全部研究者。終止標(biāo)準(zhǔn)：服藥依從性<80%的患者，應(yīng)作為剔除病例終止臨床試驗(yàn)；試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他疾病的患者可以中止該病例的臨床試驗(yàn)；試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止臨床試驗(yàn)的患者，可以中止該病例的臨床試驗(yàn)；非療效性原因不能堅(jiān)持治療，主動(dòng)提出退出試驗(yàn)的患者，可以中止該病例的臨床試驗(yàn)。

1.2 臨床資料 選擇2009年7月至2012年12月重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院治療的成人嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者126例，男性70例，女性56例；其中股骨干骨折56例，股骨粗隆間骨折32例，股骨頸骨折38例。所有病例均采用持續(xù)硬膜外麻醉；股骨干骨折行髓內(nèi)釘固定25例，鋼板固定31例；股骨粗隆間骨折32例均采用鋼板內(nèi)固定；股骨頸骨折采用加壓空心螺釘內(nèi)固定21例，人工全髖關(guān)節(jié)置換17例。隨機(jī)分為A、B兩組。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表 1）。

1.3 防治措施 A組予通脈湯，藥物組成為桃仁10 g，紅花 15 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 10 g，木香 10 g，懷牛膝 15 g，杜仲10 g，三七 10 g，水蛭 6 g，地龍 10 g，甘草 10 g。每日1劑，水煎服，連續(xù)服用7～10 d。瘀重加三棱10 g，莪術(shù)10 g；腫脹嚴(yán)重加茯苓15 g，澤瀉10 g。B組予低分子肝素鈉注射液 （AVENTIS Pharma Specialites制藥有限公司提供，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20030602）0.4mL皮下注射，每日1次。在患者入院后第1、8日（或術(shù)前1 d）、術(shù)后第2、7日分別采集靜脈血作血小板計(jì)數(shù)、血漿D-二聚體（D-Di）、血小板聚集率、血栓彈力圖檢查?；颊咴谌朐汉托g(shù)后第7日行血管彩超檢查。

表1 兩組一般情況比較（n）

1.4 觀察項(xiàng)目 凝血指標(biāo)的改變：血小板計(jì)數(shù)（PLC）、血漿D-Di水平。有無(wú)DVT發(fā)生情況：有無(wú)DVT的臨床癥狀（患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快，Homans征和Neuhofs征陽(yáng)性）及彩超發(fā)現(xiàn)DVT［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組D-Di水平比較 見(jiàn)表2。術(shù)后7 d，A組DDi水平明顯低于B組（P<0.05）。

表2 兩組 D-Di水平比較（μg/mL，）

表2 兩組 D-Di水平比較（μg/mL，）

與B組比較，△P<0.05。

2.2 兩組PLC水平比較比較 見(jiàn)表3。兩組治療后第7日PLC水平均明顯升高（P＜0.05），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組 PLC 水平比較（×109/L，）

表3 兩組 PLC 水平比較（×109/L，）

與本組第1日比較，*P＜0.05。

2.3 兩組DVT發(fā)生情況比較 A組發(fā)生DVT 3例，B組發(fā)生DVT 7例，組件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

3 討 論

DVT是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，DVT的最大危險(xiǎn)是血栓脫落，經(jīng)循環(huán)栓塞于肺動(dòng)脈系統(tǒng)，出現(xiàn)致死性的肺栓塞［4-5］。創(chuàng)傷骨折后患者的血液處于高凝狀態(tài)，被認(rèn)為是誘發(fā)圍手術(shù)期DVT的主要原因之一，也是目前臨床尚未解決的難題［6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷骨折后的血液高凝狀態(tài)屬中醫(yī)血瘀證范疇，自擬通脈湯正是針對(duì)血液高凝狀態(tài)，以活血化瘀、通絡(luò)止痛為法組方而成。

自擬通脈湯可改善創(chuàng)傷骨折術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低DVT的發(fā)生率。藥理研究證實(shí)，自擬通脈湯中，桃仁可擴(kuò)張血管、激活纖溶、抗凝血、降低血脂和改善血液流變性的作用；紅花則可抗血栓形成，興奮心臟，增加冠脈血流量，抗心肌缺血，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)的作用；當(dāng)歸具有促進(jìn)造血功能、抑制血小板聚集及抗血栓形成、降血脂、抗心肌缺血和擴(kuò)張血管、改善器官血流量等作用，并有免疫調(diào)節(jié)等的藥理作用；水蛭可擴(kuò)張冠脈、保護(hù)心肌缺血損傷、改善外周血液循環(huán)、抑制血小板聚集和抗血栓的形成、降血脂，尚具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用。牛膝具有顯著的抗衰老和提高機(jī)體免疫功能的作用，可擴(kuò)張動(dòng)物下肢血管，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，與古人對(duì)其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨活血化瘀的論述吻合。綜上所述，自擬通脈湯可能具有以下作用：（1）溶解血栓或預(yù)防血栓形成；（2）改善血液流變性，降低血液黏滯性；（3）改善微循環(huán)；（4）抑制血小板聚集；（5）抗疲勞及提高機(jī)體的耐氧力；（6）保護(hù)患者的心腦功能。

本組觀察病例使用該方藥后深靜脈血栓形成發(fā)病率為4.5%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道之發(fā)生率，一方面觀察時(shí)間較短，另一方面自擬通脈湯可降低血液高凝狀態(tài)，減少深靜脈血栓的發(fā)生，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

［1］Alcelik I，Pollock RD，Sukeik M，et al.A comparison of outcomes with and without a tourniquet in total knee arthroplasty：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Athroplasty，2012，27：331-340.

［2］Salvati EA，Pellegrini VD.Recent advances in venous thromboem2bolic prophylaxis during and after total hip replacement［J］.J Bone JointSurg （Am），2000，8：252.

［3］邱貴興.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議［J］.中華骨科雜志，2005，26（10）：636.

［4］Meehan JP，Danielsen B，Tancredi DJ，et al.A populationbased comparison of the incidence of adverse outcomes after simultaneous-bilateral and staged-bilateral total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93：2203-2213.

［5］Fong SY.Low-molecular-Weight-heparin（LMWH）prophylaxis in total knee replacements［J］.SGH Proceeding，1998，7：3-10.

［6］呂厚山.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，1999，19（3）：55.