張赟華 王益斐 李國法

（浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨 311800）

呼吸機相關(guān)性肺炎 （VAP）指開始機械通氣48 h后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染，而VAP的發(fā)生可導(dǎo)致機械通氣時間延長、增加病死率，同時長時間應(yīng)用高效廣譜抗菌藥物可增加患者的治療費用，增加公共醫(yī)療資源的消耗，促進多重耐藥菌的產(chǎn)生［1-2］。本研究采用自制中藥對患者口咽部以及人工氣道氣囊上方進行去污染，以觀察對VAP的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2013年6月入住浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，經(jīng)口氣管插管并行機械通氣超過48 h的68例患者。排除入院前已有呼吸道感染、入院48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染，腫瘤，中性粒細胞減少，接受免疫抑制劑治療以及因經(jīng)濟原因中途放棄治療者。其中男性45例，女性23例；年齡35～86歲，平均（61±7）歲；腦卒中 43例，心臟驟停 14例，癲癇持續(xù)狀態(tài)6例，中毒2例，嚴重心律失常2例，運動神經(jīng)元病1例。采用前瞻性對照研究，將患者隨機分為治療組36例與對照組32例，兩組年齡、性別、入院時APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均采用以下綜合性的預(yù)防VAP措施：無禁忌證者床頭抬高30～45°；測定人工氣道氣囊內(nèi)壓力；吸痰操作前嚴格執(zhí)手衛(wèi)生，嚴格遵守操作規(guī)程；定期更換呼吸機螺紋管；早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)并測定胃內(nèi)殘留；盡量減少制酸劑的使用；應(yīng)用Ramsay評分控制鎮(zhèn)靜深度，并執(zhí)行每日喚醒計劃。應(yīng)用可沖洗式氣管導(dǎo)管（美國COVIDIEN公司生產(chǎn)）。對照組給予0.9%氯化鈉注射液進行口咽部清潔以及人工氣道氣囊上沖洗，直到?jīng)_洗液澄清，每日3次。治療組采用自制中藥制劑進行口咽部清潔以及人工氣道氣囊上沖洗。方藥：桂枝30 g，黃芩10 g，金銀花 10 g，薄荷10 g，甘草6 g。用水1500 mL煎煮，并用文火濃縮至150 mL后進行分離純化、裝袋。研究終點為拔除氣管插管或行氣管切開或患者死亡。在第3、5、7、10日收集人工氣道氣囊上滯留物進行細菌培養(yǎng)，觀察兩組患者VAP的發(fā)生情況。

1.3 VAP療效標準 采用臨床肺部感染評分（CPIS）表，如 CPIS≥5 分提示存在 VAP［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用 t檢驗及 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生情況 68例患者共發(fā)生VAP27例，占39.71%，其中治療組發(fā)生VAP10例（27.78%），對照組發(fā)生VAP17例（53.12%）。治療組VAP發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。機械通氣 1周后 CPIS，治療組（4.1±1.5）分，對照組（6.7±1.8）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 氣囊上方滯留物含菌量測定 見表1。治療組氣囊上方滯留物的含菌量少于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組病例氣囊上方滯留物的含菌量比較（n）

2.3 病原學(xué)檢查比較 見表2。兩組患者發(fā)生VAP者病原體的構(gòu)成比無明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組病原學(xué)檢查比較n（%）

3 討 論

機械通氣的患者口咽部分泌物及定植菌易積聚在人工氣道的氣囊上方形成“黏液糊”，隨著呼吸，體位變動等因素，分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管間隙進入下呼吸道，成為VAP的重要來源。因此，如果有相應(yīng)措施減少口咽部以及人工氣道氣囊上方分泌物，抑制細菌的生長繁殖，就有可能減少或預(yù)防VAP的發(fā)生［4-5］。

筆者應(yīng)用具有清熱解毒、抗菌消炎的中藥進行組方，進行口咽部以及人工氣道氣囊上方去污染處理。方中選桂枝為君藥，有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣的作用；黃芩藥性苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血的作用，善解上焦之火，為臣藥；金銀花為佐藥，善清解上焦和肌表之毒邪；薄荷有發(fā)散風(fēng)熱、清利咽喉、透疹解毒、疏肝解郁等功效；甘草甘甜，薄荷辛涼，合用為使藥。全方口感舒適，患者易于接受。藥理學(xué)研究表明，桂枝主要成分有桂皮醛、桂皮油、桂皮酸，具有消炎、清熱、解毒的作用，尤其對金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、革蘭陰性桿菌及流感病毒均有抑制作用［6-7］。黃芩含有黃酮類化合物，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗病毒以及解熱和保肝等生物活性。金銀花含綠原酸、異綠原酸等成分，具有廣譜抗菌作用，同時還具有一定的抗病毒能力。薄荷有很強的殺菌作用，可以去除口腔異味。甘草含有甘草甜素、甘草苷等，具有抗炎、抗過敏、抗?jié)兒颓鍩峤舛镜茸饔?，治癰腫瘡毒。

本研究表明，用筆者自制的中藥制劑進行口咽部以及人工氣道氣囊上去污染處理，能有效降低氣囊上方滯留物的含菌量，降低VAP發(fā)生率，該措施對預(yù)防VAP的發(fā)生有一定的療效和臨床推廣應(yīng)用價值。

［1］王偉華，鄭逸華，徐文芳.呼吸機相關(guān)性肺炎患者氣囊上滯留物病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，2009，19（8）：921-923.

［2］吳曉琴，王云清，董申琴，等.有創(chuàng)機械通氣患者氣囊上滯留物病原菌分布及耐藥性研究［J］.中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，2011，21（12）：2441-2443.

［3］邱海波，楊毅.重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范·流程·實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：25-26.

［4］余長智，吐爾洪·艾薩，吳燕，等.簡易氣囊上引流沖洗在防治呼吸機相關(guān)性肺炎的療效與安全性［J］.中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，2011，21（13）：2664-2666.

［5］何建新，季明霞，朱健峰，等.氣管切開氣囊上分泌物吸引對呼吸機相關(guān)性肺炎及細菌學(xué)的影響［J］.中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，2010，20（20）：3134-3136.

［6］李游，田偉盟，武祺，等.中西醫(yī)結(jié)合治療100例老年重癥肺炎的臨床療效分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（1）：44-45.

［7］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：95-96.