朱銘強(qiáng)，傅君芬，梁 黎，7，鞏純秀，熊 豐，劉戈力，羅飛宏，陳少科

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014;4.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，天津 300052;5.上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌與遺傳代謝科，上海 200032;6.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530003;7.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科，浙江杭州 310003）

青春期是生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，性發(fā)育是青春期的重要表現(xiàn)，而性發(fā)育受多種因素影響，并隨時(shí)代推移而變遷。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活條件的改善，性發(fā)育越來越受到家長(zhǎng)的關(guān)注。因此，了解不同地區(qū)的青春期性征發(fā)育的現(xiàn)狀及規(guī)律，對(duì)判斷青春期個(gè)體發(fā)育水平、成熟程度和發(fā)育趨勢(shì)以及青春期保健、性早熟的治療都有積極的意義。我國(guó)首次對(duì)九大城市兒童青少年性發(fā)育大規(guī)模的調(diào)查在2003-2005年［1-2］，距今已有多年，而且其結(jié)果主要代表中國(guó)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市兒童青少年青春發(fā)育狀況，缺乏不同地區(qū)的比較。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)兒童青少年的青春發(fā)育研究多為局部地區(qū)調(diào)查，缺乏現(xiàn)階段青春發(fā)育的國(guó)家性調(diào)查數(shù)據(jù)。因此我們于2009年10月至2010年10月啟動(dòng)了本次多地區(qū)多中心大樣本流行病學(xué)調(diào)查，以期了解中國(guó)兒童性發(fā)育現(xiàn)狀，并比較不同地區(qū)的差異。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 依據(jù)我國(guó)教育部數(shù)據(jù)，編制北京、天津、杭州、上海、重慶和南寧6市學(xué)校清單，采用整群抽樣方法，于2009.7-2010.7分別選取每市的城鄉(xiāng)中小學(xué)校，所選學(xué)校全部在校學(xué)生參與本項(xiàng)研究，總計(jì)22197名學(xué)生列為調(diào)查對(duì)象，獲得本研究有效樣本共18707名(男9812名，女8895名)，有效率為84%，其中北部地區(qū)(北京和天津)5301名(男性2755名，女性2546名)，華東部地區(qū)(上海和杭州)7019名(男性3859名，女性3160名)，中西部地區(qū)(重慶和南寧)6387名(男性3198名，女性3189名)。研究對(duì)象排除腫瘤、內(nèi)分泌及代謝性疾病、嚴(yán)重心肝腎等疾病和其他慢性疾病如肺結(jié)核、哮喘、風(fēng)濕病等。本研究得到各城市教育局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門的批準(zhǔn)，以及調(diào)查對(duì)象本人及家長(zhǎng)的同意。

1.2 方法

1.2.1 體格指標(biāo) 在征得每位學(xué)生和其父母的知情同意并簽署知情同意書后，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的身高、體重、腰圍、臀圍等測(cè)量。身高測(cè)量采用國(guó)產(chǎn)立柱式身高坐高計(jì)。儀器在使用前經(jīng)過檢定和校準(zhǔn)。被測(cè)者脫去鞋襪、帽子和衣服，僅穿內(nèi)衣，立于木板臺(tái)上，取立正姿勢(shì)，兩眼視線向前，胸部稍挺起，腹部微后收，兩臂自然下垂，手指并攏，腳跟靠攏。腳尖分開約60度，腳跟、臂部和兩肩胛角間同時(shí)接觸立柱。測(cè)量者手扶滑測(cè)板使之輕輕向下移動(dòng)，直到板底與顱頂點(diǎn)恰好相接觸，注意測(cè)量者的眼睛要與滑測(cè)板在一個(gè)水平面上，讀數(shù)精確到0.1 cm。腰圍測(cè)量為被測(cè)者取立位，充分暴露腹部，自然呼吸狀態(tài)下，用皮尺測(cè)量肋緣下端與髂前上嵴的中點(diǎn)周徑，讀數(shù)精確到0.1 cm。臀圍測(cè)量為被測(cè)者取立位，充分暴露臀部，測(cè)量臀部最大周徑，讀數(shù)精確到0.1 cm。

1.2.2 第二性征評(píng)價(jià) 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的兒科內(nèi)分泌醫(yī)生進(jìn)行，包括女性乳房、陰毛，男性陰毛、外生殖器、睪丸容積。乳房發(fā)育評(píng)價(jià)用視診和觸診法、陰毛發(fā)育評(píng)價(jià)采用視診法，按Tanner分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。睪丸容積通過觸診、并與Prader睪丸計(jì)進(jìn)行比對(duì)后確定。兩側(cè)睪丸大小不一致時(shí)，取容積大的一側(cè)的數(shù)值，兩側(cè)乳房發(fā)育分期不同，則記錄發(fā)育較成熟的一側(cè)。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)及定義

1.2.3.1 根據(jù)身高、體重計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)BMI= 體重/身高2。

1.2.3.2 超重及肥胖標(biāo)準(zhǔn) BMI≥中國(guó)2～18歲兒童肥胖、超重篩查BMI界值點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)［3］，年齡18周歲以下，平素身體健康(無內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病引發(fā)的繼發(fā)性肥胖)，近期無降血糖、降脂及有肝損作用藥物服用史，無酒精飲用史。

1.2.3.3 性早熟標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部在2010頒布的《兒童性早熟診療指南(試行)》［4］性早熟標(biāo)準(zhǔn):男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。

1.2.3.4 年齡分組 7歲組，8歲組，9歲組分別指年齡大于等于7歲小于8歲、大于等于8歲小于9歲、大于等于9歲小于10歲。

1.2.4 質(zhì)量控制 所有數(shù)據(jù)均由專業(yè)人員統(tǒng)一錄入，雙人核對(duì)。共有22197名兒童參與了本研究，剔除部分不完整和極端數(shù)據(jù)，最終獲得有效數(shù)據(jù)18707例，其中男性9812例，女性8895例。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SAS Version 8.0.軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。采用概率分析法測(cè)算男女第二性征出現(xiàn)的年齡中位數(shù)及95%可信區(qū)間。用精確概率法分析不同地區(qū)性早熟發(fā)生率，用t檢驗(yàn)比較組間不同BMI、腰圍計(jì)量資料，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況 見表1。男孩超重或肥胖分別占24.4%及10.0%，較女孩多。

2.2 青春發(fā)育

2.2.1 第二性征 圖1顯示不同年齡組女孩乳房不同Tanner程度比例。7歲組有2.56%的女孩出現(xiàn)乳房發(fā)育B2，8歲組和9歲組乳房發(fā)育B2的比例分別為2.91%和10.77%;9歲組開始有1.12%出現(xiàn)B3及以上期。圖2顯示不同年齡組男孩睪丸不同Tanner程度比例，8歲組有0.61%的男孩出現(xiàn)睪丸發(fā)育G2，9歲組和10歲組睪丸發(fā)育G2的比例分別為1.74%和3.67%。10歲組開始有0.78%出現(xiàn)G3及以上期。

表1 調(diào)查對(duì)象基本特征Table 1 Characteristics for children andadolescents

2.2.2 第二性征發(fā)育的中位年齡 女孩乳房發(fā)育及男孩睪丸發(fā)育至不同水平的中位年齡(95%可信區(qū)間，95%CI)及各百分位年齡，分別見表2。

2.3 性早熟狀況

2.3.1 共有80例患兒符合性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)，占0.43%。其中女孩性早熟43例，其發(fā)生率為0.48%，男孩性早熟 37例，發(fā)生率為0.38%。性早熟兒童與同年齡段的兒童BMI，腰圍、腰臀比比較見表3。計(jì)算兒童BMI的SD值后可見女孩性早熟患兒較正常女孩值要高，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。而男孩性早熟患兒SD值雖然較正常男孩值要高，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.19)。性早熟兒童比正常兒童腰臀比高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3.2 不同地區(qū)性早熟比較以北京、天津作為北部地區(qū)代表，杭州、上海作為華東地區(qū)代表，重慶、南寧作為西南地區(qū)代表，其性早熟患病率分別為:北部地區(qū)總體:0.736%，女孩 0.825%，男孩0.653%。華東地區(qū)總體:0.328%，女孩 0.570%，男孩 0.130%。西南地區(qū)總體:0.282%，女 孩0.125%，男孩 0.440%。不同地區(qū)性早熟兒童的比較見表4、表5。性早熟北部地區(qū)患病率最高，西南地區(qū)最低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。北部、華東地區(qū)女孩性早熟患病率超過男孩，但西南地區(qū)男孩性早熟患病率超過女孩(P＜0.05)。三個(gè)地區(qū)女孩性早熟的發(fā)病年齡沒有差異，男孩性早熟華東地區(qū)發(fā)病年齡偏早，與其余兩地患兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三個(gè)地區(qū)性早熟患兒BMI、腰圍、腰臀比比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，世界范圍內(nèi)女孩的青春發(fā)育呈現(xiàn)出年代提前的趨勢(shì)，而關(guān)于男孩青春發(fā)育是否提前的結(jié)論尚不一致。我國(guó)首次對(duì)九大城市兒童青少年性發(fā)育大規(guī)模的調(diào)查認(rèn)為當(dāng)今中國(guó)女孩及男孩性成熟年齡呈年代提前趨勢(shì)［1-2］。本研究提示女孩呈現(xiàn)乳房發(fā)育B2的中位年齡是9.69(95%CI:9.63 ～9.75)歲，以達(dá)到 G2 為標(biāo)志的男孩青春期啟動(dòng)的中位年齡為11.25(95%CI:11.19 ～11.30)歲，與首次大規(guī)模調(diào)

查女孩乳房發(fā)育B2期的中位年齡9.20(95%CI:9.06 ～9.32)歲［2］及男孩睪丸 G2 期的中位年齡 10.55(95%CI:10.27 ～10.79)歲［1］相比較均落后，考慮可能與首次大規(guī)模調(diào)查以經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城區(qū)為主，由于性發(fā)育受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、兒童營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境因素等影響有關(guān)，因此，本研究考慮了城市及城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)等，更具有代表性。

表2 女孩乳房發(fā)育及男孩睪丸發(fā)育至不同水平的各百分位年齡Table 2 Ages of attainment of different pubertal stages according to probit analysis for selected percentiles of girls and boys(95%CI)

表3 性早熟兒童與同年齡段的兒童1BMI、腰圍、腰臀比比較Table 3 The comparison of BMI，waist circumference and waist-hip ratio between the precocious puberty children and normal children of the same age()

表3 性早熟兒童與同年齡段的兒童1BMI、腰圍、腰臀比比較Table 3 The comparison of BMI，waist circumference and waist-hip ratio between the precocious puberty children and normal children of the same age()

同年齡段兒童指:本次調(diào)查中≥6歲且＜8歲的正常女童及≥6歲且＜9歲的正常男童.

BMI/kg·m-217.6 ±3.9 18.9 ±3.8 2.11 0.03 18.2 ±2.8 18.4 ±3.9 0.38 0.702 BMI/SD 0.20 ±1.0 0.01 ±0.9 -1.3 0.19 0.37 ±0.5 0.02 ±0.9 -4.41 ＜0.05腰圍/cm 64.9 ±11.4 60.0 ±7.9 3.73 ＜0.05 60.6 ±7.5 61.6 ±9.3 0.89 0.38腰臀比/% 0.86 ±0.1 0.84 ±0.1 -2.03 0.04 0.86 ±0.1 0.80±0.2 -4.75 ＜0.05

表4 不同地區(qū)女孩性早熟兒童的比較Table 4 The comparison of the precocious puberty girls in different regions()

表4 不同地區(qū)女孩性早熟兒童的比較Table 4 The comparison of the precocious puberty girls in different regions()

表5 不同地區(qū)男孩性早熟兒童的比較Table 5 The comparison of the precocious puberty boys in different regions()

表5 不同地區(qū)男孩性早熟兒童的比較Table 5 The comparison of the precocious puberty boys in different regions()

性早熟是一種以性成熟提前出現(xiàn)為特征的性發(fā)育異常，影響兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育和社會(huì)心理健康［5］，越來越受到社會(huì)的關(guān)注。但青春期發(fā)育提前與性早熟不同，是正常的發(fā)育過程。隨著目前兒童的青春期發(fā)育有整體提前的趨勢(shì)，Lawson Wilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)認(rèn)為現(xiàn)行按8歲前乳房發(fā)育診斷女孩性早熟的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)過時(shí):白人女孩在7歲或非洲裔女孩在6歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育和(或)陰毛發(fā)育者需進(jìn)一步檢查，男孩性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)暫不變［6］。而根據(jù)我國(guó)首次對(duì)九大城市兒童青少年性發(fā)育大規(guī)模的調(diào)查結(jié)果顯示按現(xiàn)行性早熟標(biāo)準(zhǔn)不論男女均有超過10%的兒童被過度診斷［1-2］。但是本研究顯示女孩8歲組以前出現(xiàn)乳房發(fā)育的比例為2.91%，男孩9歲以前出現(xiàn)睪丸發(fā)育的比例為1.74%，均小于同齡兒童的3%，提示目前的性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)適合于評(píng)估調(diào)查地區(qū)的兒童性早熟狀況。因此，進(jìn)一步對(duì)兒童青春發(fā)育的縱向研究對(duì)于評(píng)估現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)是否適于作為中國(guó)人群性早熟的界定年齡以及建立適合我國(guó)人群的性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)有著重要意義。

本次研究顯示6大省市的性早熟患病率為0.43%，總體而言，女孩發(fā)病率略高。有地區(qū)差異，以北京、天津地區(qū)為代表的北部地區(qū)較以重慶、南寧為代表的西南地區(qū)患病率高，華東地區(qū)男孩性早熟發(fā)病年齡明顯提前。這些差異考慮與不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活環(huán)境、大氣環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)［7-8］。結(jié)合北部、華東地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，提示經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒童更易出現(xiàn)性早熟。西南地區(qū)男性性早熟患病率高于女性，由于男性60% ～80%患者為器質(zhì)性疾病，提示雖然西南地區(qū)性早熟患病率低，但一旦發(fā)生往往有器質(zhì)性疾病，需要高度警惕。而不同地區(qū)的性早熟患兒其BMI、腰圍、腰臀比比較并無明顯的差異。

營(yíng)養(yǎng)狀況是影響性發(fā)育的重要因素，而性早熟患兒多同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)過剩。因此，兒童肥胖與性早熟之間可能存在的某種聯(lián)系一直是研究的熱點(diǎn)。Biro等［9］研究發(fā)現(xiàn)性早熟女童其體重、腰圍、臀圍較正常性發(fā)育兒童要大。同時(shí)國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究顯示肥胖使女童性發(fā)育提前［10-13］。肥胖對(duì)男童性發(fā)育的影響尚存在爭(zhēng)議［14］。部分研究認(rèn)為肥胖兒童存在性發(fā)育落后［15-16］，而一些研究認(rèn)為男性性發(fā)育提前與肥胖有關(guān)［17-18］。本研究顯示性早熟患兒，不論男女，其BMI的SD值和/或腰臀比均較正常同齡兒童高，而BMI與青少年皮下脂肪以及總的體脂含量明顯相關(guān)，是判斷兒童青少年肥胖的良好指標(biāo)，同時(shí)腰臀比也是判定中心性肥胖、反應(yīng)血脂狀況的重要指標(biāo)，從而顯示肥胖與性早熟之間存在正性關(guān)聯(lián)，與Buyken等［18］研究相一致。

目前認(rèn)為肥胖與性發(fā)育之間的聯(lián)系可能與瘦素有關(guān)。瘦素由脂肪組織分泌，其受體位于下丘腦和垂體前葉的促性腺細(xì)胞中。在下丘腦部位，瘦素通過加速促性腺激素釋放激素分泌對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸有直接影響。研究認(rèn)為瘦素在兒童青春期前及青春期早期水平較高［19-20］。對(duì)8個(gè)男孩的縱向研究發(fā)現(xiàn)青春期開始時(shí)瘦素水平達(dá)最高峰，認(rèn)為瘦素是男孩青春期啟動(dòng)的重要信號(hào)［21］。而肥胖兒童中瘦素水平較高，由此推測(cè)高BMI的兒童瘦素水平較高，因而青春期提前。

本研究存在不足之處在于未對(duì)女孩初潮、男孩遺精進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使得性發(fā)育研究不夠完善。同時(shí)本次調(diào)查為橫斷面研究，不能獲得不同階段青春發(fā)育進(jìn)程的相關(guān)信息，也不能得出肥胖與性早熟之前的因果關(guān)系。以BMI、腰臀比判斷超重、肥胖存在一定的局限性，尤其作為反映男孩體脂含量的指標(biāo)時(shí)可能存在誤導(dǎo)。因此需要進(jìn)一步的縱向調(diào)查研究，尋找更好的反應(yīng)體脂與性早熟關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，并對(duì)瘦素等相關(guān)激素進(jìn)行檢測(cè)來完善。

［1］THEPUBERTALSTUDY GROUPOFTHE SUBSPECIALTY GROUP OF ENDOCRINOLOGIC，HEREDITARYANDMETABOLICDISEASES，SOCIETY OF PEDIATRICS，CHINESE MEDICAL ASSOCIATION(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組青春發(fā)育調(diào)查研究協(xié)作組).Testis volume，pubic hair development and spermarcheal age in urban Chinese boys［J］.Chinese Journal of Pediatrics(中華兒科雜志)，2010，48:418-424.(in Chinese)

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