林 胡，傅君芬，陳雪峰，黃 軻，吳 蔚，梁 黎，2

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院內分泌科、2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院兒科，浙江 杭州， 310003）

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外過量飲酒和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內脂肪沉積，包括從單純的肝脂肪變性到非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitism，NASH)，以致一部分最終發(fā)展為肝硬化，甚至演變?yōu)楦渭毎?。代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是以肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等集結發(fā)病的一種臨床綜合征。胰島素抵抗(IR)在NAFLD以及MS發(fā)病和進展中均起著重要作用，目前多數研究者認為NAFLD是代謝綜合征(MS)的肝臟表現［1-4］。慢性腎臟病(CKD)是一個全球性的健康問題，CKD有許多潛在的原因，越來越多的研究顯示，高血壓、糖尿病、肥胖和血脂異常，同 CKD的發(fā)生和發(fā)展有著密切的聯系［5］。隨著NAFLD在肥胖兒童中的患病率越來越高，其同CKD的相關性也越來越受到重視。眾多研究顯示，成人NAFLD患者CKD的發(fā)病率增加［6-13］。而兒童時期NAFLD引起的腎臟損害常是成人CKD的潛在因素，故識別早期的腎功能損害并加以干預顯得尤為重要。但迄今為止，國外對于NAFLD及CKD的相關性研究多局限在CKD發(fā)病之后，對于其早期識別及預防幫助甚少，而國內對此方面的研究更是非常有限。尿微量白蛋白作為糖尿病腎病、高血壓腎病等的早期腎臟受損的指標，可作為CKD的早期識別標志。本研究對386例肥胖患兒的a-1微球蛋白、尿微量白蛋白、尿免疫蛋白G以及尿分泌型IgA進行檢測，探討肥胖兒童NAFLD和MS，與早期腎功能損害之間的關系及影響機制，并進一步分析其相關因素，為臨床上肥胖兒童CKD的預防和治療提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2009-2011年住院治療的4～17歲肥胖兒童386例。納入標準:體重指數(BMI)在2010年全國學生體質與健康調研報告同年齡同性別第95百分位以上［14］，經各項檢查排除了內分泌和遺傳代謝疾病或藥物引起的繼發(fā)性肥胖患兒。根據肝臟有無病變分為2組:第1組為非酒精脂肪肝病組，即NAFLD組，共279例，占肥胖兒童的57.4%;其中男207例，女72 例，平均年齡(10.86 ±2.04)歲，平均BMI(28.11 ±3.84)kg/m2;第2 組單純肥胖兒童為對照組，無肝臟 B超或肝功能異常，即OCWLD(Obese children without liver damage)組，共107例，其中男60例，女47例，平均年齡(9.38 ±2.68)歲，平均 BMI(26.17 ±3.40)kg/m2。我們對其中10歲以上234例肥胖兒童根據是否合并代謝綜合征，再進一步分為MAFLD患兒合并 MS兒童，即 NAFLD+MS組，共92例，其中男73例，女19例，平均年齡(12.21±1.51)歲，平均 BMI(29.86 ± 4.50)kg/m2;NAFLD組98例，其中男81例，女17例，平均年齡(11.62 ± 1.25)歲，平均 BMI(27.95 ±3.02)kg/m2;對照組為單純肥胖兒童，即OCWLD組，共44例，其中男29例，女15例，平均年齡(11.93 ±1.74)歲，平均 BMI(27.42 ±3.02)kg/m2。參照2010年2月修訂的NAFLD診療指南設定的診斷標準［15］，NAFLD指肝臟B超表現符合彌漫性脂肪肝診斷標準，同時排除常見肝炎病毒感染、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病，及常見可能引起肝脂肪變性的代謝性疾病者，可伴有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等癥狀和體征，伴或不伴有谷丙轉氨酶(ALT)水平升高。代謝綜合征的診斷標準參照2012年中國兒童青少年代謝綜合征定義的探索及意義［16］，即≥10歲兒童青少年，中心性肥胖:腰圍≥同年齡同性別P95(臨床上以腰圍身高比(waist to-height ratio，WHtR)為快速識別指標，男童≥0.48，女童≥0.46)，并同時具備至少下列2項:①高血糖，即空腹血糖受損(IFG)，空腹血糖≥5.6 mmol/L;或糖耐量受損(IGT)，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥7.8 mmol/L 但 ＜11.1 mmol/L;或 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)。②高血壓:收縮壓≥同年齡同性別P95，或舒張壓≥同年齡同性別P95(臨床上以收縮壓≥130 mmHg，舒張壓≥85 mmHg為快速識別標準)。③低高密度脂蛋白膽固醇［HDL-C＜1.03 mmol/L(40 mg/dl)=或高非高密度脂蛋白膽固醇［non-HDL-C≥3.76 mmol/L(145 mg/dl)］。高甘油三酯［TG≥1.47 mmol/L(130 mg/dl)］。所有研究對象都無飲酒史。NAFLD組及對照組患兒的一般資料見表1。本次研究得到了浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，并得到參加研究的患兒和家長的知情同意。

1.2 方法 物理學指標測量:受檢者脫鞋帽，穿單衣，測量身高、體重、腰圍(髂前上棘與肋骨下緣中點的周徑)，分別精確到0.1 cm、0.1 kg、0.1 cm，并計算體質指數(BMI)及腰圍身高比(WHtR)。血清及尿液的采集和制備:受檢者禁食10 h后，于次日早晨8點測空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HLD)、非高密度脂蛋白(Non-HDL)等;并留取晨中斷尿檢測a-1微球蛋白、尿微量白蛋白、尿免疫蛋白G以及尿分泌型IgA;繼而行口服葡萄糖耐量試驗和胰島素釋放試驗，檢測30、120 min血糖和胰島素。血漿葡萄糖測定采用葡萄糖氧化酶法，胰島素測定采用化學發(fā)光法。計算穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)和糖負荷后總體胰島素敏感指數(WBISI)。HOMA-IR=空腹胰島素(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5。WBISI=10000/{［空腹胰島素(mU/L)×空腹血糖(mg/dl)］×［平均胰島素(mU/L)×平均血糖(mg/dl)］}1/2。肝臟B超檢查:患兒空腹8～12 h后進行檢查，采用GE公司LOGIC 500型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。脂肪肝B超表現:①肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數表現為灶性高回聲;②遠處回聲衰減，光點稀疏;③肝內管道結構顯示不清;④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。具備第①項加其余任1項以上者可確診為脂肪肝。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件分析。實驗數據計量資料以均數±標準差()表示，組間均數的比較采用單因素方差分析(兩兩比較采用LSD法或非配對的t檢驗);相關性分析采用spearman相關性分析和多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NAFLD組兒童及OCWLD各項指標比較結果 NAFLD組年齡較OCWLD組偏大，且收縮壓(SBP)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、甘油三酯(TG)、∝-1微球蛋白、尿微量白蛋白、尿免疫蛋白、胰島素抵抗指數均高于OCWLD組，高密度脂蛋白(HDL)及胰島素敏感指數較OCWLD組降低，差異有統計學意義，P ＜ 0.05。NAFLD 組 BMI、WHtR、舒張壓(DP)、尿酸、膽固醇、非高密度脂蛋白、空腹血糖及2h餐后血糖較OCWLD組無明顯統計學差異。見表1。

表1 NAFLD組和單純肥胖組兒童各項指標比較Table 1 Clinical and laboratory data of NAFLD compared with OCWLD()

表1 NAFLD組和單純肥胖組兒童各項指標比較Table 1 Clinical and laboratory data of NAFLD compared with OCWLD()

NAFLD組與OCWLD組比較，*:P＜0.05.

2.2 大于10歲兒童中，NAFLD合并MS兒童與單純肥胖兒童各項指標比較結果 根據MS診斷標準，將10歲以上患兒進一步分為單純肥胖兒童組(OCWLD組)、NAFLD組以及NAFLD合并MS組，即 NAFLD+MS組，共3組;其中NAFLD+MS組 92例，NAFLD組 98例，OCWLD組44例，將各組各項指標進行比較顯示，NAFLD+MS組較NAFLD組及OCWLD組BMI均偏大，且收縮壓、丙氨酸轉氨酶、甘油三酯、膽固醇、尿微量白蛋白、尿免疫蛋白、胰島素抵抗指數均高于NAFLD組及OCWLD組，差異有統計學意義，P＜0.05。NAFLD+MS組腰圍身高比、天冬氨酸轉氨酶、非高密度脂蛋白、∝-1微球蛋白、尿分泌型IgA均高于OCWLD組，差異有統計學意義，P＜0.05，但同 NAFLD比較無明顯統計學差異(P＞0.05)。余指標無明顯統計學差異。見表2。

2.3 尿微量白蛋白與NAFLD及MS各項指標相關性分析結果 根據上述分析結果，無論是NAFLD+MS組或是NAFLD組，尿微量白蛋白同OCWLD組比較均有顯著性差異，故分析尿微量白蛋白與NAFLD及MS各項指標如BMI、WHtR、血壓、糖脂代謝的spearman相關分析顯示，尿微量白蛋白同BMI、WHtR、收縮壓、甘油三脂、非高密度脂蛋白、餐后2 h血糖成正相關性，與高密度脂蛋白成負相關性，具有統計學意義，P ＜0.05;與 ALT、膽固醇、HOMA-IR 及WBISI無明顯相關性。進一步根據上述分析結果對上述各項相關指標同尿微量白蛋白進行多元線性回歸分析，將尿微量白蛋白身為因變量，逐步將BMI、WHtR、收縮壓、舒張壓、甘油三脂、HDL、非高密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、HOMA-IR及WBISI納入回歸分析，排除變量 BMI、WHtR、舒張壓、HDL、非高密度脂蛋白、空腹血糖、HOMA-IR及WBISI，最終表明尿微量白蛋白同收縮壓、甘油三脂及餐后2 h血糖成顯著正相關性。見表3及表4。

表2 年齡＞10歲兒童NAFLD組、NAFLD+MS組和OCWLD組各項指標比較Table 2 Clinical and laboratory data of NAFLD+MS compared with NAFLD and OCWLD who are elder than 10 yaers()

表2 年齡＞10歲兒童NAFLD組、NAFLD+MS組和OCWLD組各項指標比較Table 2 Clinical and laboratory data of NAFLD+MS compared with NAFLD and OCWLD who are elder than 10 yaers()

NAFLD＆MS組與 NAFLD 組比較，*:P＜0.05;NAFLD＆MS組與 OCWLD組對照，#:P＜0.05.

表3 尿微量白蛋白與NAFLD及MS各項指標的spearman相關分析Table 3 Spearman correlation analysis between clinical and laboratory data of NAFLD+MS and microalbuminuria

3 討論

NAFLD是一類除外酒精和其他明確的肝損因素所致的、以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。它的范疇從單純的脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化和終末期肝病，是僅次于病毒性肝炎的常見肝病。其發(fā)病機制尚不清楚。最近提出的“多次打擊學說”，把NAFLD歸因于以甘油三酯沉積加胰島素抵抗為基礎的脂質過氧化、線粒體功能紊亂、氧化應激、炎癥介質等多種因素打擊的結果。也有認為NAFLD是兒童代謝綜合征在肝臟的表現。隨著兒童肥胖發(fā)病率的逐年增高，NAFLD的發(fā)病年齡也逐漸年輕化。流行病學調查發(fā)現，NAFLD在普通兒童中發(fā)病率約為3%左右，但在超重和肥胖兒童的患病率為12% ～80%［17］，本研究中肥胖兒童 NAFLD的患病率高達57.4%，可見，NAFLD已成為嚴重威脅肥胖兒童身體健康的常見疾病。已有部分成人研究顯示，NAFLD患者慢性腎病的發(fā)生率增加。Chang等［18］對8329個健康對象進行肝臟B超、生化指標檢測及跟蹤隨訪后發(fā)現，324人最終發(fā)展成了CKD，而這個過程同NAFLD密切相關。同樣在NAFLD合并1型及2型糖尿病患者中，CKD的發(fā)生率也顯著升高［6-7］。

表4 尿微量白蛋白與NAFLD及MS各項指標的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis between clinical and laboratory data of NAFLD+MS and microalbuminuria

成人的研究均以腎小球濾過率(GFR)≤60 ml/min/1.73 m2定義慢性腎病，但肥胖兒童NAFLD腎臟損害常常處于早期，GFR未明顯下降，故常用尿微量白蛋白來作為其早期腎功能損害的指標。本研究顯示，NAFLD組年齡較單純肥胖組∝-1微球蛋白、尿微量白蛋白、尿免疫蛋白、顯著增高;且隨著代謝異常的增加早期腎功能指標變化加劇。本研究還發(fā)現在10歲以上的肥胖兒童組，若NAFLD合并代謝綜合征(MS)，其尿微量白蛋白、尿免疫蛋白均顯著高于NAFLD組及OCWLD組;與此同時，本研究通過spearman相關性分析及多元線性回歸分析，得出尿微量白蛋白同收縮壓、甘油三酯及餐后2h血糖成顯著正相關，提示高血壓、糖脂代謝異常等心血管危險因子既在NAFLD發(fā)生發(fā)展中起了關鍵作用，也是造成CKD的元兇。當肝臟脂肪大量堆積后，氧化應激反應增加，肝細胞能量代謝障礙，炎癥細胞激活，炎癥因子釋放，激活NF-kB信號通路及JNK信號通路，引起全身炎癥免疫紊亂，從而加重氧化應激，進而損傷腎臟。研究發(fā)現，一些炎癥因子如IL-6、CRP、TNF-α、TGF-β、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、胎球蛋白-A(fetuin-A)、5-AMP 蛋白激酶(AMPK)等可能參與了這個過程［22-24］。部分動物實驗也證實，慢性炎癥反應、氧化應激增強及高凝狀態(tài)在慢性腎病的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用［22-23，25］，類似的結果得到 Melania Manco等［26］研究的證實。此外，也有研究發(fā)現，作為NAFLD發(fā)病基礎的肝臟脂肪沉積、胰島素抵抗在慢性腎病的發(fā)生發(fā)展過程中也同樣發(fā)揮了重要作用［19-21］。本研究也發(fā)現，NAFLD組患兒較OCWLD組患兒具有較高的甘油三酯、胰島素抵抗指數和更低胰島素敏感指數。

因此，我們認為，脂質代謝異常引發(fā)胰島素抵抗及慢性炎癥反應、氧化應激是NAFLD引起早期腎功能損害的主要原因，但尚需大樣本前瞻性隨訪研究進一步證實。綜上分析，NAFLD與早期腎功能損害及慢性腎病之間有密切關系，肥胖兒童NAFLD的出現不僅僅是CKD發(fā)生的標志，甚至是CKD的早期預測指標。這提示兒科醫(yī)師在當前兒童肥胖發(fā)生率不斷攀高的嚴峻形勢下，當患兒被診斷為NAFLD時，不僅應對其肝臟進行積極的治療，更應該全面評估其發(fā)生CKD的危險性，以便更有效地預防患兒成年后CKD的發(fā)生。尿微量白蛋白檢測相對簡便、安全無創(chuàng)，可作為早期發(fā)現腎功能損害及慢性腎病的一個良好的預報方法。

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