徐建紅，駱麗慧，張雄信，單偉峰，陳慶廉，祝勝美

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，浙江杭州 310003)

自1978年Norman［1］等報(bào)道了第一例心腎聯(lián)合移植以來，國(guó)內(nèi)也陸續(xù)有心腎聯(lián)合移植手術(shù)的報(bào)道。對(duì)合并心臟及腎臟功能衰竭的患者，心腎聯(lián)合移植已越來越多地作為一種被選擇的治療措施［2］?，F(xiàn)將本例心腎聯(lián)合移植的麻醉體會(huì)作一報(bào)道。

1 病例摘要

患者男性，39歲，60 kg。4年前因肉眼血尿就診，被診斷為“多囊腎，慢性腎功能不全”，9個(gè)月前因腎功能衰竭，開始右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置入行血透治療，每周3次。近3年來患者出現(xiàn)“胸悶，伴喘息”癥狀，被診斷為“擴(kuò)張性心肌病，心功能不全，心功能Ⅲ級(jí)”。平時(shí)口服倍他樂克控制心率，地高辛強(qiáng)心，左卡尼汀營(yíng)養(yǎng)心肌。心臟超聲檢查:左心增大(LVDd:90 mm，LVDs:78 mm)，左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，左室收縮功能減弱(LVEF:27%dp/dt=800 mmHg/s)。右心導(dǎo)管檢查:未見肺動(dòng)脈壓及肺循環(huán)阻力明顯增加。

術(shù)前予安定5 mg口服，嗎啡10 mg肌注?；颊呷胧液蟊O(jiān)測(cè) ECG、SPO2、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。開放靜脈后，以咪唑安定2 mg，東莨菪堿 0.6 mg，維庫(kù)溴銨 8 mg，舒芬太尼 50 μg，依托米脂20 mg誘導(dǎo)，氣管插管，行機(jī)控通氣。以異丙酚1～2 μg/ml TCI泵注、七氟醚1% ～2%吸入及間斷推注舒芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。后左頸內(nèi)靜脈穿刺，行漂浮導(dǎo)管放置，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)。左橈動(dòng)脈導(dǎo)管連接愛德華Vigileo監(jiān)護(hù)儀(V3版本)的Flotrac，監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)及每搏量變異度(SVV)等。持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳、鼻咽溫、肛溫、尿量等，間斷監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)。麻醉誘導(dǎo)后，予洛賽克40 mg、天普洛安60萬(wàn)U、氨甲環(huán)酸1g。以淺低溫、中高流量建立體外循環(huán)。體外循環(huán)期間予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/kg。左心房及主動(dòng)脈吻合后主動(dòng)脈開放，予多巴胺、多巴酚丁胺各10 μg/kg·min，米力農(nóng)1 μg/kg·min泵注，1分15秒后移植心自動(dòng)復(fù)跳。復(fù)跳后30分鐘，心率150～160次/min，停用多巴酚丁胺。加用去甲腎上腺素0.1～0.15 μg/kg·min。供體心熱缺血時(shí)間為7分30秒，冷缺血時(shí)間2小時(shí)8分50秒。關(guān)胸后行腎移植手術(shù)，腎動(dòng)脈開放后40 min，尿量50 ml。移植心復(fù)跳之后生命體征平穩(wěn)，漂浮導(dǎo)管及Flotrac系統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)見表1。術(shù)畢送重癥監(jiān)護(hù)室，血壓心率維持正常且平穩(wěn)。整個(gè)手術(shù)麻醉歷時(shí)6 h。術(shù)中共輸晶體1 000 ml，5%人血白蛋白250 ml，新鮮冰凍血漿510 ml，血小板9 U，以及自體血600 ml。

患者術(shù)畢3 h后清醒，12 h后順利拔管，此時(shí)CO為8.19 L/min。術(shù)后第6天停用所有血管活性藥物。術(shù)后第16天，患者低熱，小便量減少，肌酐升高達(dá)324 U/L。行腎穿刺病理檢查證實(shí)為移植腎急性排異反應(yīng)，予激素沖擊治療2天后，肌酐逐漸下降，尿量恢復(fù)。術(shù)后第60天，患者恢復(fù)良好，出院。

表1 移植心復(fù)跳后中心靜脈、漂浮導(dǎo)管及Flotrac導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

2 討論

心臟移植過程中為減少供心損傷，一般要求冷缺血時(shí)間在6小時(shí)之內(nèi)［3］。此患者我們提前準(zhǔn)備了相應(yīng)的藥物、設(shè)備，適時(shí)進(jìn)行穿刺、監(jiān)護(hù)及誘導(dǎo)等，每個(gè)環(huán)節(jié)的相扣使冷卻血時(shí)間僅為2小時(shí)8分。術(shù)前麻醉和外科醫(yī)師的集體訪視使患者的焦慮情緒得以平復(fù)。術(shù)中靜吸復(fù)合，BIS監(jiān)測(cè)，使麻醉深度更具穩(wěn)定性和可控性［4］。這些都為移植的成功奠定了基礎(chǔ)。

麻醉管理中液體的平衡是比較棘手的問題。心臟移植后，因缺血再灌注損傷及供心右心室與受體肺血管阻力不相適應(yīng)等原因，造成右心功能不全甚至右心衰竭，一般應(yīng)適當(dāng)限制液體的輸入［5］。而腎臟則需要足夠的血壓和合適的容量才能保證良好的灌注。以往多用CVP來指導(dǎo)容量，而對(duì)移植腎CVP的調(diào)控說法不一。有研究建議采取積極的管理策略，將CVP維持在15 mmHg以上［6］。也有研究表明將CVP控制在7～9 mmHg之間，既可保證移植腎良好的灌注，也可降低液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)［7］。本例在移植心復(fù)跳時(shí)，CVP控制在相對(duì)低的水平，5 mmHg左右;隨著腎移植的開始，容量慢慢增加，腎動(dòng)脈開放時(shí)CVP增加至10 mmHg，開放后即見小便。此外，通過飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的PAD和PCWP估算了左室舒張末壓力(LVEDP)，但 LVEDP與左室舒張末容積(LVEDV)并非線性關(guān)系，但動(dòng)態(tài)觀察可見其變化與CVP相近，在腎動(dòng)脈開放前達(dá)到了正常高值，此時(shí)PCWP為18 mmHg。另外通過Flotrac導(dǎo)管［8］，持續(xù)監(jiān)測(cè)了 SV、CO 及 SVV 等。而SVV是一個(gè)敏感的前負(fù)荷的反應(yīng)性指標(biāo)，移植心復(fù)跳后一直＜14%，腎動(dòng)脈開放時(shí)更是降到了5%左右。在心腎移植的各階段，將這些指標(biāo)控制在什么范圍更恰當(dāng)，還需要更多研究的支持。對(duì)于容量和CO的監(jiān)測(cè)，經(jīng)食道超聲(TEE)的結(jié)果更令人鼓舞［9］，因時(shí)間及人員原因?qū)Ρ静±词褂肨EE，甚為遺憾。

在手術(shù)中尤其在移植心復(fù)跳后，Vigileo的衍生計(jì)算器估算了體循環(huán)阻力(SVR)、氧供(DO2)等指標(biāo)，從表1可以看到復(fù)跳后體循環(huán)阻力一直偏低(正常90～140 kPa-s/L)，結(jié)合SVI數(shù)據(jù)，加用了小劑量去甲腎上腺素。既往認(rèn)為，去甲腎上腺素可能導(dǎo)致腎動(dòng)脈收縮而影響腎臟血供，應(yīng)慎用。但最近的研究表明，去甲腎上腺素并不影響移植腎功能［10］。當(dāng)然，在心腎聯(lián)合移植中其有效性及使用劑量、時(shí)機(jī)等需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)的支持。

綜上，對(duì)臟器功能的有效監(jiān)測(cè)及在監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的活性藥物的應(yīng)用、對(duì)容量狀態(tài)的調(diào)控等，都對(duì)心腎聯(lián)合移植手術(shù)的成敗至關(guān)重要。

［1］NORMAN J C，BROOK M I，COOLEY D A，et al.Total support of the circulation of a patient with post-cardiotomy stone heart syndrome by a articial heart(ALVAD)for 5 days followed by heart and kidney transplantation ［J］.Lancet，1978，311(8074):1125-1127.

［2］Combined heart and kidney transplantation provides an excellent survival and decreases risk of cardiac cellular rejection and coronary allograft vasculopathy［J］.Transplant Proc，2011，43(5):1871-1876.

［3］YANG Zhao-hua，HONG Tao，WANG Chun-sheng(楊兆華，洪 濤，王春生).Influence of long cold ischemia preservation time on ultrastructual morphology of donor heart［J］.Journal of Fudan University:Medical Science(復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版)，2009，36(6):731-733.(in Chinese)

［4］CONSALES G，CHELAZZI C，RINALDI S，et al.Bispectral Index compared to Ramsay score for sedation monitoring in intensive care units［J］.Minerva Anestesiol，2006，72(5):329-336.

［5］REGO A，SIMSIR SA，SHUMWAY SJ.Management of acute right heart failure after combined heart and kidney transplantation:case report ［J］.Transplantation，1999，67(1):184-185.

［6］CARLIER M，SQUIFFLET JP，PIRSON Y，et al.Maximal hydration during anesthesia increases pulmonary arterial pressures and improves early function of human renal transplants ［J］.Transplantation，1982，34(4):201-204.

［7］DE GASPERI A，NARCISI S，MAZZA E，et al.Perioperative fluid management in kidneytransplantation:is volume overload still mandatory for graft function ［J］?Transplant Proc，2006，38(3):807-809.

［8］HOFER C K，BUTTON D.Weibel letal uncalibrated radial and femoral arterial pressure waveform analysis for continuous cardiac output measurement:an evaluation in cardiac surgery patients ［J］.Cardiothorac Vasc Anesth，2009，8(6):21.

［9］PANZA J A. Real-time three-dimensional echocardiography:An overview ［J］.Int J Card Imaging，2001，17(3):227.

［10］FENG C，LIU B，PIAO M.Comparison of norepinephrine and dopamine in kidney transplant recipient on renal graft function ［J］.Eur J of Anaesth，2011，28:139-140.