陳劍華 劉登堂 李 巖 楊 琳 徐一峰

近年來，精神分裂癥合并代謝綜合征的現(xiàn)象已引起了人們的廣泛關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者中代謝綜合征(MetS)的患病率高于普通人群［1～5］。De Hert等［6］對30多項研究進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在多個種族人群中，精神分裂癥患者的MetS患病率是普通人群的2～3倍。作為多種危險因素的聚集者，MetS預后不佳的危險大于僅有一種危險因素者，而且其效應不是簡單相加，而是協(xié)同加劇，有MetS者發(fā)生心血管事件及中風的患病率及死亡風險是無MetS者的2～3倍［7］。但目前MetS有著眾多的診斷標準，各診斷標準對MetS的認識與側(cè)重各不相同，美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告(NCEP-ATPⅢ)和國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的診斷標準因其簡單易行被廣泛應用于臨床工作和流行病學研究中［8］。探討何種標準更適合我國的精神分裂癥人群，可以為疾病的臨床觀察及早期防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 為上海市精神衛(wèi)生中心門診和住院患者，入組標準:(1)符合DSM-Ⅳ診斷標準的精神分裂癥患者，通過DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis I Disorders，SCID)結(jié)構(gòu)式訪談入組;(2)抗精神病藥氯氮平單用1年以上;(3)漢族。排除標準:(1)嚴重的軀體疾病;(2)使用氯氮平前已有血糖升高、高血脂或高血壓等代謝綜合征

組分異常;(3)合并使用其他抗精神病藥;(4)有藥物濫用史。符合入組標準和排除標準的共372例，均為單用非典型抗精神病藥氯氮平的患者，平均年齡(55.48±10.68)歲，病程(31.55 ±10.01)年，服用氯氮平最高劑量(285.40 ±108.58)mg/d，用藥時間(14.96 ±8.85)年，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.26 ±3.73)kg/m2，腰圍(89.28 ±10.20)cm，甘油三酯(2.02 ±1.38)mmol/L，高密度脂蛋白(1.19 ±0.38)mmol/L，收縮壓(123.83 ± 13.29)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(76.93 ±8.21)mm Hg，空腹血糖(5.88±1.72)mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的采集 包括性別、年齡、病程、住院時間、治療用藥、最高劑量、用藥時間等，測量身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓，并計算BMI(計算公式:BMI=體質(zhì)量/身高的平方，單位kg/m2)。測量身高和體質(zhì)量時入組患者脫鞋、帽，穿單衣、單褲，腰圍測量平臍。

1.2.2 實驗室檢查 所有患者查晨6:00空腹抽取肘靜脈全血5 ml，檢測空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等。檢測方法:血糖、血脂測定分別在日立7060、7020型生化分析儀上完成。

1.3 代謝綜合征的診斷標準

1.3.1 IDF［9］中心性肥胖(中國男性腰圍≥90 cm，女性≥80 cm)加上以下4個因素中的任意2項:(1)TG水平升高:＞1.7 mmol/L，或已經(jīng)進行針對此項血脂異常的治療;(2)HDL-C降低:男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L，或已經(jīng)進行針對此項血脂異常的治療;(3)血壓升高:收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg，或已經(jīng)診斷高血壓并開始治療;(4)FPG升高:≥5.6 mmol/L，或已經(jīng)診斷為2型糖尿病。

1.3.2 NCEP-ATP Ⅲ［10，11］符合下列危險因素中的3項或更多:(1)腹部肥胖:腰圍(亞裔)男性≥90 cm，女性≥80 cm;(2)血TG≥1.7 mmol/L;(3)血HDL-C:男性 ＜1.03 mmol/L，女性 ＜1.29 mmol/L;(4)血壓≥130/85 mm Hg;(5)FPG≥5.6 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計方法 一般資料采用 SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計分析，兩組計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)樣本比較采用χ2檢驗，用 Kappa檢驗比較兩個診斷標準間的一致性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2.1.1 符合IDF診斷標準的一般資料比較 符合IDF診斷標準的患者159例(42.74%)。在MetS和非MetS之間比較，性別、年齡、病程、氯氮平用藥時間與最高劑量無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。而BMI、腰圍、TG、HDL-C、收縮壓、舒張壓、FPG有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 患者一般臨床資料(IDF)(x±s)

2.1.2 符合NCEP-ATPⅢ診斷標準的一般資料比較

符合NCEP-ATPⅢ診斷標準的患者有180例(48.39%)。在MetS和非MetS患者之間，年齡、病程、氯氮平用藥時間與最高劑量無顯著性差異(P＞0.05)。而性別、BMI、腰圍、TG、HDL-C、收縮壓、舒張壓、FPG有顯著性差異(P＜0.01)。見表2。

表2 患者一般臨床資料(NCEP-ATPⅢ)(x±s)

2.2 兩種診斷標準檢出代謝綜合征各異常組分的情況 應用IDF標準診斷為MetS者中，中心性肥胖(100%)、高血糖(66.0%)的比例較高，應用 NCEPATPⅢ診斷標準，高甘油三酯(78.9%)、低高密度脂蛋白膽固醇(67.2%)和高血壓(61.1%)的比例較高。見表3。分別使用IDF標準與NCEP-ATPⅢ診斷標準，MetS及其各組分的檢出率，見表4。

2.3 兩種診斷標準一致性分析 研究表明，IDF與NCEP-ATPⅢ診斷標準的一致率為94.35%，Kappa值為0.887(男性 0.870，女性 0.935)，兩者有很好的一致性［12］。見表5。

表3 MetS各異常組分在兩種診斷標準中的比例(%)

表4 兩種診斷標準對MetS及各異常組分的檢出率(%)

表5 兩種MetS診斷標準一致性比較

3 討論

本研究應用IDF和NCEP-ATPⅢ兩種標準來判定服用氯氮平患者的MetS患病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在IDF標準下伴發(fā)MetS者有159例(42.74%)，在NCEP-ATPⅢ診斷標準下，伴發(fā)MetS者有180例(48.39%)，其中NCEP-ATPⅢ診斷的患病率較高。在MetS和非MetS患者之間，BMI、腰圍、TG、HDL-C、收縮壓、舒張壓、FPG都有著統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，這與MetS所包含各組分的異常相符，說明兩種標準都能對代謝相關(guān)的指標有一定的區(qū)分度。但根據(jù)NCEP-ATPⅢ的診斷標準，女性在MetS中的比例要大于非MetS，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而根據(jù)IDF標準，性別在兩者間無差異，這可能是由于中心性肥胖女性腰圍較男性要求較低，在IDF標準里必須滿足中心性肥胖，而NCEPATPⅢ并無硬性規(guī)定。

參照IDF的標準，顧東風等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，我國35～74歲一般成年人群MetS的患病率僅為16.5%，經(jīng)年齡標化后的MetS患病率，男女分別為10.0%和23.3%;賈偉平［14］對上海20 ～74 歲社區(qū)人群進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)MetS患病率為14.56%，經(jīng)年齡標化后，男女患病率分別為12.23%和16.97%。本研究的發(fā)現(xiàn)明顯高于我國一般人群的流調(diào)結(jié)果，而與劉燕等［15］之前的調(diào)查結(jié)果43.9%較為接近，造成這種差異的原因是所選的研究人群不同。以往的印象中精神分裂癥患者MetS的高患病率可能與不良生活習慣(如久坐不動等)的關(guān)系更為密切，但隨著非典型抗精神病藥的使用，藥物對MetS的影響越來越引起人們的廣泛關(guān)注。

本研究中女性的MetS檢出率要高于男性，這與國外CATIE［2］研究所報道的男性患病率36.0%，女性患病率 51.6%相一致，也與國內(nèi)劉燕等［15］、李晨虎等［16］的研究結(jié)果相符，這主要是因為研究的兩種診斷標準對于女性采用了不同的標準來區(qū)分中心性肥胖和HDL-C降低，此兩種異常組分的檢出率較男性高。另外結(jié)合本研究中患者的平均年齡都在50歲以上，而此年齡段女性逐漸步入絕經(jīng)期，雌激素水平變化明顯，絕經(jīng)后雌激素水平的下降導致體質(zhì)量增加，腹部脂肪堆積。

從本研究的結(jié)果也可看出，在服用氯氮平的精神分裂癥人群中，IDF標準與NCEP-ATPⅢ標準具有94.35%的一致率(Kappa值 0.887，P ＜0.01)。盡管如此，這兩種標準對中心性肥胖卻有不同的觀點，在IDF標準中，強調(diào)中心性肥胖是必須滿足的條件。而在NCEP-ATPⅢ標準中認為其僅僅是組分之一，180例MetS患者中有20例(11.11%)不符合中心性肥胖，而有血脂、血壓、血糖等3種高危因素。

MetS受到多種基因和環(huán)境因素的交互作用，胰島素抵抗是MetS一系列代謝異常的共同發(fā)病基礎(chǔ)，而肥胖尤其是中心性肥胖也是其病理生理基礎(chǔ)［17］。以往應用BMI作為標準來評定肥胖不能很好地區(qū)分中心性肥胖與周圍性肥胖，也影響了其對于心血管疾病危險因素的預測能力。近年來不少臨床資料［18～20］顯示，脂肪在體內(nèi)不同部位的分布有著重要作用，腹部脂肪會增加糖、脂代謝紊亂及心血管疾病的危險，而腰圍可以作為評定腹部脂肪含量的指標，與內(nèi)臟脂肪含量及心血管疾病聯(lián)系緊密。從這個角度來看，IDF的診斷標準突出了中心性肥胖的重要性，更接近MetS的基本特征。中國肥胖問題工作組曾對我國人群的數(shù)據(jù)進行匯總分析［21］，發(fā)現(xiàn)男性腰圍在85 cm以下，女性腰圍在80 cm以下時，能夠預防47% ～58%左右的危險因素集聚，而這種危險因素的集聚易引起心血管疾病的發(fā)生。

這兩種診斷標準都具有很好的臨床實用性，而IDF標準對于MetS患者的中心性肥胖和高血糖都有較高的檢出率，而這也是心血管疾病的重要危險因素，對臨床中的預防治療可以起到重要的提示作用。嵇紅等［22］、李巖等［23］、周北凡等［24］的研究也再次表明，伴隨著腰圍的增大，MetS各組分的聚集顯著增高，而腰圍值男性在85 cm、女性在80 cm以上的范圍對于預測MetS危險因素聚集的能力相對最好。但哪種腰圍切點更適用于我國精神分裂癥人群，對于危險因素具有更好的預測能力，還需要大樣本的前瞻性研究來進行驗證。

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