隋忠慶 張 璇 徐作國(guó) 王 旸

猝死系指死前24 h內(nèi)無(wú)任何死亡跡象的、自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡［1］。精神病患者在住院期間發(fā)生猝死的情況時(shí)有發(fā)生，有些患者在住院后不久便發(fā)生猝死。為了解精神科住院患者猝死的有關(guān)情況及特點(diǎn)，現(xiàn)將我院30年間中29例猝死者病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床治療、預(yù)防猝死發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 資料來(lái)源于1981年9月～2011年12月在煙臺(tái)市心理康復(fù)醫(yī)院住院的44 467例精神病患者，其中確定為猝死者共計(jì)29例。

1.2 方法 采用回顧性查閱病歷的方法，根據(jù)病歷記錄對(duì)符合猝死的病例逐一填寫自制的猝死病例調(diào)查表，將所得結(jié)果進(jìn)行均數(shù)及發(fā)生率統(tǒng)計(jì)。猝死病例調(diào)查表內(nèi)容包括猝死者的一般情況、住院時(shí)間、疾病診斷、病程、住院次數(shù)、軀體狀況、輔助檢查、療效及精神藥物使用情況等項(xiàng)目?？咕癫∷幬飫┝堪葱r(jià)比換算成氯丙嗪等效劑量［2］，氯丙嗪等效劑量＜400 mg為小劑量，400～600 mg為中等劑量，≥600 mg為大劑量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 猝死發(fā)生率 30年間共收治患者44 467例，猝死29例，猝死率0.65‰。其中男性12例(41.38%)，女性17 例(58.62%)。

2.2 年齡、病程與住院時(shí)間 猝死者年齡27～70歲，平均(47.58 ±12.03)歲，20 ～39 歲有7 例(占24.14%)，40～59歲有15例(占 55.17%)，60～79歲有 4例(占20.69%)，其中40～59歲年齡組猝死人數(shù)最多。病程1 d～28年，平均(8.15±8.91)年，少于1個(gè)月有7例(占24.14%)，1個(gè)月 ～1 年有 1 例(占3.45%)，1 ～3年有2例(占6.9%)，3 ～5 年有8 例(占 27.59%)，5年以上有11例(占37.93%)，其中病程在5年以上的最多。住院時(shí)間2 ～533 d，平均為(15.87 ±19.75)d，2～5 d有 7例(占 26.92%)，6～10 d有 8例(占30.77%)，11～15 d有2例(占7.69%)，16 ～30 d有4例(占15.38%)，31～60 d有1 例(占3.85%)，61 ～90 d有 2例(占 7.69%)，91～180 d有 1例(占3.85%)，180 d 以上有1 例(占3.85%)，1 個(gè)月內(nèi)的最多，尤以入院后10 d內(nèi)更甚。

2.3 病種與軀體合并癥 在29例猝死者中，精神分裂癥17例，抑郁癥4例，躁狂癥3例，癔癥性精神病3例，酒精所致精神障礙1例，軀體化障礙1例。合并軀體疾病者共18例，不合并軀體疾病者共11例。心電圖正常者17例，心電圖異常12例。見(jiàn)表1。

2.4 用藥頻率及劑量 藥物使用頻度前4位為:氟哌啶醇注射液、氯氮平片、氯丙嗪片、舒必利注射液。小劑量用藥者19例(65.52%)，單一用藥11例(37.90%)，合并用藥18例(62.10%)。具體用藥情況見(jiàn)表2。

2.5 住院次數(shù)與死亡時(shí)療效 首次住院者18例(占62.07%)，第二次住院者6 例(占 20.69%)，第三次住院者2例(占6.9%)，第四次及以上住院者3例(占10.34%)，其中首次住院者的猝死發(fā)生率最高。猝死時(shí)療效評(píng)定結(jié)果，臨床痊愈者0例(占0%)，臨床顯著進(jìn)步者 3例(占 10.34%)，臨床進(jìn)步者 9例(占31.3%)，臨床無(wú)效者17 例(占58.62%)，其中臨床治療無(wú)效者的猝死率最高。

表1 猝死病例的精神疾病病種、合并軀體疾病及輔助檢查情況

表2 猝死病例的精神科用藥情況

3 討論

國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，住院精神病患者猝死的發(fā)生率為0.22‰ ～10.78‰［3］，國(guó)外 Lereya 報(bào)告為 7‰，本調(diào)查猝死的發(fā)生率為0.65‰。國(guó)內(nèi)外報(bào)告的猝死率差異很大，可能與各地猝死的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及地域差異等因素有關(guān)。

有關(guān)猝死的原因雖已引起廣泛重視和探討，但仍未達(dá)成一致的意見(jiàn)。在本研究中，我們從患者的年齡、病程、住院時(shí)間、住院次數(shù)、療效及合并軀體疾病等一般情況等方面對(duì)猝死情況進(jìn)行分析。年齡:從猝死者年齡分布看，40～59歲年齡組猝死人數(shù)最多，其次為20～39歲年齡組，再次為60～79歲年齡組，并非年齡越大猝死危險(xiǎn)性越高，這一現(xiàn)象與普通人群猝死者年齡分布相似［4，5］，是否能說(shuō)明精神疾病或精神藥物對(duì)猝死的影響不大?也可能是40～59歲年齡組的患者住院率高引起的偏差。病程:從猝死患者病程分布情況看，病程在5年以上的為多，尤以10年以上的最多，這可能與患者長(zhǎng)期患病機(jī)體抵抗力逐漸下降，代謝速度緩慢，且并發(fā)多種慢性疾病，各器官功能漸進(jìn)性衰退，對(duì)精神藥物耐受性差，對(duì)抗精神病藥物的多種副作用敏感有關(guān)。住院時(shí)間:從猝死患者的住院時(shí)間看，1個(gè)月內(nèi)的最多(82.76%)，尤以入院后10 d內(nèi)更甚(62.07%)，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，猝死發(fā)生率大致呈下降趨勢(shì)，并不是住院時(shí)間越長(zhǎng)猝死危險(xiǎn)性越大。可能與患者精神癥狀逐漸趨向穩(wěn)定，對(duì)精神藥物的耐受性增強(qiáng)且藥物改動(dòng)較少有關(guān)。因此，患者在入院10 d內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。住院次數(shù)及療效:從猝死患者住院次數(shù)與死亡時(shí)精神疾病療效情況看，首次住院(62.07%)及治療無(wú)變化(58.62%)的猝死人數(shù)最多，可能是首次住院治療對(duì)精神科藥物的不良反應(yīng)較敏感或精神癥狀未得到有效控制，與興奮躁鬧、緊張恐懼、情緒不穩(wěn)或進(jìn)食情況較差等疊加有關(guān)。合并軀體疾病:本資料猝死患者中62%伴有軀體疾病，以心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為多，且合并用藥為 18例(62.1%)，從這一方面看，對(duì)有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)等疾病的患者用藥要慎重，特別是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用可能增加猝死的發(fā)生。對(duì)于伴有心血管疾病的精神病患者，應(yīng)特別注意選擇對(duì)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)小的抗精神病藥物進(jìn)行治療。對(duì)有軀體疾病的精神病患者應(yīng)重視其軀體疾病的檢查治療，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，并注意其飲食等一般情況，根據(jù)患者的全身情況制定精神科治療計(jì)劃。

在精神科臨床治療過(guò)程中，主要是依靠精神科藥物來(lái)改善精神癥狀，以達(dá)到治療精神疾病的目的。通過(guò)本研究，結(jié)果顯示精神科住院患者猝死者與其應(yīng)用的精神科藥物有明顯聯(lián)系。(1)藥物劑量:從猝死患者的用藥劑量及頻率看，首次住院者小劑量用藥組猝死人數(shù)最多，可能與機(jī)體對(duì)藥物過(guò)敏或特異性反應(yīng)有關(guān)，故用藥初期，即使使用小劑量精神藥物也應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防止猝死的發(fā)生。Ray等［6］的研究也表明，精神病患者即使服用中小劑量的抗精神病藥治療，也存在相對(duì)大的猝死危險(xiǎn)性。本組病例藥物使用頻率前4位的依次為:氟哌啶醇注射液、氯氮平片、氯丙嗪片、舒必利注射液。有研究表明吩噻嗪類抗精神病藥物(尤其是甲硫噠嗪)和三環(huán)類抗抑郁劑易引起猝死，其中吩噻嗪類藥物的心血管副反應(yīng)如心律失常、低血壓、降低心肌收縮力等可能與猝死有關(guān)［7，8］。酒井正雄等［9］發(fā)現(xiàn)吩噻嗪類藥物可引起類似低血鉀的心電圖改變，檢查患者血鉀在正常范圍內(nèi)，可能是由于心肌缺鉀而血清鉀正常。其機(jī)理可能是藥物抑制了神經(jīng)、肌肉細(xì)胞膜上需要鉀、鈉、鎂離子激活的ATP酶系及藥物的奎尼丁樣作用。Reilly等［10］對(duì)495例精神患者及10l例健康者進(jìn)行的對(duì)照研究顯示，有8%的服用精神科藥物的精神患者有QTc間期延長(zhǎng)，其中服用三環(huán)類抗抑郁劑、甲硫噠嗪、氟哌啶醇與QTc間期延長(zhǎng)有關(guān)。目前也有不少研究表明氯氮平與猝死有關(guān)［8，11～13］，其原因可能與藥物代謝受阻和藥物加量較快有關(guān)。Cohen等［14］研究表明，接受氯氮平治療發(fā)生猝死的患者，可能與氯氮平引起的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常及心臟去極化過(guò)程改變，而導(dǎo)致QTc間期延長(zhǎng)有關(guān)。(2)給藥途徑:從給藥途徑看，本研究藥物使用頻率前4位中有氟哌啶醇注射液、舒必利注射液，為了急于控制精神癥狀而快速靜滴或肌注抗精神病藥物時(shí)易發(fā)生猝死，且藥物劑量可能與風(fēng)險(xiǎn)不成正比，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［15］;國(guó)內(nèi)也有靜滴舒必利引發(fā)心律失常致猝死的報(bào)道［16］。因此，使用精神藥物時(shí)，盡可能口服，因靜脈滴注或肌注時(shí)，藥物代謝不經(jīng)腸肝循環(huán)，血藥濃度迅速上升，對(duì)心血管系統(tǒng)影響更大;同時(shí)，更改精神藥物時(shí)，無(wú)論撤藥或加藥均應(yīng)緩慢進(jìn)行，不宜過(guò)快。(3)聯(lián)合用藥問(wèn)題:抗精神病藥物聯(lián)合治療由于缺乏臨床有效性的證據(jù)，同時(shí)會(huì)增加治療劑量，且因復(fù)雜的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)之間相互作用而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和治療成本并影響患者治療的依從性而一直被認(rèn)為是非合理用藥。例如:氯氮平與經(jīng)典抗精神病藥物聯(lián)用易導(dǎo)致肥胖且易導(dǎo)致患者血糖、血脂、血游離脂肪酸水平升高，可增加2型糖尿病的發(fā)生［17］。氯氮平與舒必利或氨磺必利聯(lián)合可致血清催乳素水平升高或錐體外系反應(yīng)加?。?8］。氯氮平與利培酮合用引起空腹血糖升高［18］。氯氮平合并使用氯硝西泮可致急性肺水腫、呼吸抑制、咽喉肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)［19］。氯氮平和奧氮平聯(lián)用，兩藥代謝途徑相似［20］，均有可能誘發(fā)強(qiáng)迫、中樞抑制等不良反應(yīng)。利培酮聯(lián)合舒必利致嚴(yán)重的高催乳素血癥，容易引起女性閉經(jīng)。3種藥物聯(lián)合易引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，如惡性綜合征。合并用藥最嚴(yán)重的問(wèn)題就是易出現(xiàn)猝死，本研究中猝死者合并用藥占62.1%。故聯(lián)合治療時(shí)需要考慮治療的風(fēng)險(xiǎn)、成本和效益等，在臨床工作中盡量避免不必要的抗精神病藥物合并治療和不合理的輔助藥物治療。精神?？坪侠碛盟帒?yīng)遵循治療規(guī)范、臨床路徑，減少醫(yī)生用藥的隨意性，提高診療水平，保障患者用藥安全。

綜上所述，住院精神病患者的猝死原因涉及多個(gè)方面，要減少猝死的發(fā)生，必須采取綜合措施，改善患者的住院條件，嚴(yán)密觀察病情變化，妥善診治精神病患者所伴發(fā)的軀體疾病，合理應(yīng)用精神藥物，加強(qiáng)支持性心理治療，控制導(dǎo)致死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

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