余章明 楊瑞華 吳美良

胃嗜酸性肉芽腫（gastric eosinophilic granuloma, GEG）是一種少見病[1]，國內(nèi)于1965年首次報(bào)道[2]，GEG術(shù)前診斷困難。本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的18例GEG患者的X線表現(xiàn)，以提高該病的X線診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 1988～2010中國十五冶金建設(shè)有限公司職工醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例GEG患者，其中男12例，女6例；年齡22～68歲，平均（42.80±13.87）歲，38歲以下9例；病程10 d～30年，3年以上8例；臨床表現(xiàn)：上腹部不適6例，上腹部疼痛10例，反酸、噯氣3例，黑便6例，嘔吐1例，可觸及腹部包塊1例；病變部位：胃體部11例，胃竇部5例，賁門部、胃大彎側(cè)各1例。

1.2 儀器與方法 8例采用上海500 mA X線機(jī)、醫(yī)用硫酸鋇行普通鋇餐檢查，10例采用島津胃腸機(jī)、醫(yī)用雙重造影硫酸鋇（Ⅱ型）干混懸劑行胃氣鋇雙重造影檢查；均適時(shí)點(diǎn)片。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 16例診斷為胃嗜酸性肉芽腫，其中5例伴胃周淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；2例診斷為慢性胃潰瘍伴嗜酸性肉芽腫。

2.2 術(shù)前X線診斷 胃癌10例；平滑肌瘤1例；穿透性潰瘍3例；4例考慮為GEG，其中2例不排除“胃潰瘍惡變”或“潰瘍型胃癌”。

2.3 X線表現(xiàn)

2.3.1 充盈缺損 9例表現(xiàn)為單個(gè)充盈缺損（圖1），3例表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)狀充盈缺損（圖2），大小2 cm×1.5 cm～7 cm×5 cm；充盈缺損呈較規(guī)則圓形、扁平形或不規(guī)則形；3例鋇餐檢查僅見龕影，而術(shù)中始見腫塊；腫塊最大9 cm×7 cm×3 cm。

2.3.2 龕影 15例見龕影，大小2 cm×1 cm～5.5 cm×2.5 cm，其中9例并存于單個(gè)腫塊上，3例并存于多個(gè)結(jié)節(jié)狀腫塊上，3例單純表現(xiàn)為龕影。龕影突出于腔外7例，其中4例類似穿透性潰瘍；龕影顯示于腔內(nèi)6例；2例龕影因觀察角度和位置變化于腔內(nèi)外均可顯示（圖3）。龕影形態(tài)較規(guī)則7例，形態(tài)欠規(guī)則8例，其中龕影大而淺和大而深各4例，底部不平坦（圖4）。

圖1 鋇餐示胃體下部后壁圓形充盈缺損（箭），其上可見龕影（箭頭）

圖2 鋇餐示胃壁增厚，胃腔變窄，黏膜增粗，腔內(nèi)有多個(gè)結(jié)節(jié)狀充盈缺損（箭）；大量鋇劑充盈時(shí)尚能擴(kuò)張；透視下可見輕微蠕動(dòng)

圖3 鋇餐示胃體部小彎側(cè)偏后壁大扁平狀充盈缺損并淺大龕影（箭），正位和切線位龕影分別顯示于腔內(nèi)和腔外；龕影口部較光整，有寬大的環(huán)堤（箭頭）

圖4 鋇餐示胃體部小彎側(cè)深大龕影（箭）

2.3.3 龕周情況 龕影周圍有完整環(huán)堤9例，環(huán)堤不等寬，部分病例環(huán)堤較寬大、柔軟、壓之可變形、其外緣與正常胃壁無明顯分界，未見明顯指壓征和裂隙征。其余病例未顯示完整環(huán)堤或未見明顯環(huán)堤。

2.3.4 黏膜皺襞 病變周圍黏膜皺襞增粗、扭曲或呈杵狀14例，黏膜排列呈粗細(xì)不均勻放射狀糾集5例，部分黏膜撐開展平9例，部分黏膜呈弧形推移4例；環(huán)堤完整者黏膜皺襞止于環(huán)堤，環(huán)堤不完整部位或無環(huán)堤者黏膜直達(dá)龕口部（圖5、6）。

圖5 鋇餐示胃小彎深大龕影（箭），龕周無環(huán)堤，黏膜糾集達(dá)龕口部（箭頭），胃壁柔軟，可見蠕動(dòng)波

圖6 病理診斷為胃嗜酸性肉芽腫、胃周淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及較多嗜伊紅細(xì)胞浸潤，大體標(biāo)本示巨大潰瘍（箭），糾集的黏膜呈粗細(xì)不均勻放射狀（箭頭），局部區(qū)域黏膜平坦

2.3.5 胃壁情況 病變周圍胃壁顯示尚柔軟10例；欠柔軟3例；較僵硬或胃腔變窄5例，改變體位或加壓時(shí)可使其形態(tài)發(fā)生改變，蠕動(dòng)減弱但尚可通過；7例蠕動(dòng)不能通過病變區(qū)；X線及術(shù)后標(biāo)本見胃壁增厚3例。

3 討論

3.1 病因 GEG病因尚不清楚，可能與不明原因刺激物引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[1,2]；或?yàn)槲葛つp傷、潰瘍導(dǎo)致食物碎屑、胃液或被消化的組織得以進(jìn)入胃壁內(nèi)，引起局部組織的反應(yīng)增生，此原因引起的病變臨床上無明顯過敏史，周圍血嗜酸粒細(xì)胞正?；蛏愿遊1,3]。本組僅1例外周血嗜酸粒細(xì)胞稍高，1例對(duì)青霉素和鏈霉素過敏，16例不支持變態(tài)反應(yīng)學(xué)說。

3.2 相關(guān)X線征象的形成機(jī)制及特征 GEG在病理上分為局限型和彌漫型，其占位效應(yīng)分別表現(xiàn)為單個(gè)充盈缺損和多個(gè)充盈缺損并胃壁增厚僵硬、胃腔變窄；GEG合并潰瘍時(shí)可形成龕影；上述表現(xiàn)可伴隨相應(yīng)的黏膜改變和動(dòng)態(tài)觀察時(shí)的異常改變。

本組15例發(fā)生潰瘍，為其特征性表現(xiàn)。GEG龕影大小與潰瘍腐爛程度有關(guān)、龕周情況因腫塊突入胃腔的多少和潰瘍大小而異；當(dāng)腫塊較大且突入胃腔較明顯、潰瘍面小于腫塊時(shí)可出現(xiàn)環(huán)堤，寬大、柔軟、無指壓征、與正常胃壁無明顯分界的環(huán)堤是GEG的一個(gè)X線特征。當(dāng)腫塊未明顯突入胃腔即形成潰瘍則龕周無環(huán)堤，周圍的黏膜可直達(dá)龕口部并呈粗細(xì)不均勻的放射狀糾集，形成本病的另一個(gè)X線特征。本組深大和淺大龕影各4例，其表現(xiàn)較少見于其他病變形成的龕影，是GEG的X線特征之一。

本組3例見龕影突出于胃輪廓之外，未見充盈缺損，而手術(shù)標(biāo)本上卻見到較大腫塊，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道相似；上述現(xiàn)象可能與腫塊的形狀及投照角度有關(guān)：當(dāng)腫塊于黏膜下潛行發(fā)展成大而扁平形，且腫塊與正常胃壁無截然分界的情況下，在X線與腫塊平面相切時(shí)，腫塊內(nèi)緣構(gòu)成了胃輪廓線的一部分，這種大而扁平的腫塊上的龕影顯示為腔外龕影，轉(zhuǎn)動(dòng)角度觀察龕影也可以顯示于胃輪廓內(nèi)。因此，龕影是否在胃輪廓內(nèi)外不僅僅是胃潰瘍與潰瘍型胃癌的鑒別點(diǎn)，而且隨著GEG報(bào)道例數(shù)的增加[5,6]和臨床實(shí)踐對(duì)GEG認(rèn)識(shí)的逐步深化，為豐富和充實(shí)GEG影像學(xué)表現(xiàn)打下了一定基礎(chǔ)。

關(guān)于GEG單純表現(xiàn)為龕影目前尚存爭(zhēng)議[2]。本組3例單純表現(xiàn)為潰瘍樣龕影，手術(shù)及標(biāo)本上未見明顯腫塊，病理報(bào)告為GEG，可能是由于胃壁內(nèi)的肉芽腫隨其表面的黏膜潰瘍而基本潰爛、腐化形成壁龕，當(dāng)病理取材于潰瘍口部周圍且鏡下表現(xiàn)符合GEG病理特征時(shí)作出診斷，故影像與病理兩者應(yīng)無根本矛盾，但這需要?jiǎng)討B(tài)觀察的影像和病理資料證實(shí)。GEG需與胃癌相鑒別。GEG的特征X線表現(xiàn)相對(duì)有別于胃癌。

綜上所述，易發(fā)潰瘍，深大和淺大龕影，寬大、柔軟、無指壓征、與正常胃壁無明顯分界的環(huán)堤，黏膜可直達(dá)龕口部并呈粗細(xì)不均勻的放射狀糾集是GEG的X線特征。當(dāng)X線檢查顯示上述特征、患者年輕、病史長而一般情況良好、生化檢查不支持胃癌診斷時(shí)，可考慮GEG。

[1]彭玉萍, 楊文智, 杜柏林, 等.胃嗜酸細(xì)胞肉芽腫X線診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志, 1988, 4(3): 131.

[2]陳凡, 程家文, 李將雪, 等.胃嗜酸性細(xì)胞肉芽腫.臨床放射學(xué)雜志, 1984, 3(4): 183-185.

[3]郭俊淵.消化系X線診斷學(xué)基礎(chǔ).北京: 人民衛(wèi)生出版社,1988: 116-117.

[4]劉玉名, 王香閣, 李鐵一.胃嗜酸性肉芽腫的X線診斷.醫(yī)學(xué)研究通訊, 1994, 23(12): 27.

[5]王秉成.胃嗜酸性肉芽腫的診斷與治療.中華消化雜志, 2000,20(1): 6.

[6]李巖軍, 王培源, 馮秀栓.胃嗜酸性肉芽腫的X線診斷(附25例分析).醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2001, 11(4): 246-248.