李冬梅 覃小娟 高 妍

頸外靜脈置管在臨床上已廣泛應用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、長期大量輸液，操作簡單，護士能獨立完成。頸外靜脈置管是乳腺癌患者，尤其是雙側(cè)乳腺癌患者理想的靜脈化療途經(jīng)［1］。乳腺癌發(fā)病年齡以50歲左右婦女多見［2］，臨床上肥胖體型乳腺癌患者頸部粗短，皮膚松馳，血管不清楚，給頸外靜脈穿刺帶來一定的困難。為了提高穿刺成功率，我科對78例乳腺癌肥胖患者化療行頸外靜脈留置針時使用兩種不同的壓迫方法穿刺比較穿刺效果，觀察穿刺成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2～7月本科收治的乳腺癌肥胖患者78例，均為女性，BMI均＞24，年齡43～69歲。其中單側(cè)乳腺癌71例，雙側(cè)乳腺癌7例，術(shù)前均經(jīng)細胞學穿刺或病理學活檢明確診斷。將上述患者隨機分為觀察組41例、對照組37例，兩組患者術(shù)后采用TA/AC/TAC化療方案，每21～28 d為1個療程，連續(xù)4～6療程，累積穿刺次數(shù)觀察組共穿刺240次，對照組共穿刺218次。

1.2 方法 由2名責任組長采用密閉式靜脈留置針進行頸外靜脈穿刺。(1)觀察組?；颊哳^位于床尾，肩下墊一軟枕，盡量使頭后仰，頸部伸展平直，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露頸外靜脈，操作者站在患者頭后側(cè)，選擇左側(cè)或右側(cè)頸外靜脈，穿刺部位在鎖骨上20～55 mm處，助手取一段消毒好的止血帶，長約15～20 cm，雙手握住止血帶兩端用力拉緊止血帶一端固定在肩胛骨處皮膚上壓住，另一端固定在胸鎖乳突處固定壓住形成半合圍狀態(tài)，使血管固定不易滑動。常規(guī)消毒皮膚，用5 ml注射器去掉針頭連接輸液管頭皮針，輸液管頭皮針頭插入留置針直型連接座，取下留置針針尖保護套，操作者左手拇指輕按頸外靜脈遠心端，右手持住針柄，針尖與皮膚成15°～25°角進針，穿過皮膚后馬上放低角度平行進入血管，見軟管有回血緩慢退出針芯，將軟管繼續(xù)往血管內(nèi)送至預定長度，接上輸液管，予透明粘貼手術(shù)巾(9 cm×6 cm)妥善固定留置針。(2)對照組。對照組行頸外靜脈穿刺時的體位、操作者站立位置、操作步驟與觀察組相同，傳統(tǒng)的壓迫方法為穿刺時操作者以左手示指輕壓頸外靜脈近心端使之充盈，同時拇指拉緊穿刺點皮膚［3］，使靜脈相對固定，右手持針按觀察組方法穿刺。

1.3 觀察指標及判定標準 (1)頸外靜脈充盈度判斷標準。充盈表淺:可在皮膚下見到血管或用手指可觸及血管;充盈明顯:靜脈血管略凸出皮膚表面，靜脈血管無明顯張力;充盈飽滿:靜脈血管明顯凸出皮膚表面，且張力較大［4］。(2)一次穿刺成功判斷標準。一次穿刺成功是指一針見血或三次以下的皮下探測血管動作并能順利送入套管［5］，否則即為失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1、表2)

表1 兩組頸外靜脈充盈度比較(例)

表2 兩組頸外靜脈一次穿刺成功率比較 次(%)

3 討論

頸外靜脈沿胸鎖乳突肌外側(cè)淺面斜行而下，是頸部最大的淺靜脈，顯露較好，可直接穿刺置管，日常生活不受影響，尤其是對乳腺癌化療患者更為適用。但乳腺癌肥胖患者皮下脂肪較厚，靜脈顯露不良，有時在皮膚表面較難辨認，而且頸部皮膚松馳，血管滑動，不易固定，增加了穿刺的難度。有效壓迫使頸外靜脈充盈飽滿是穿刺成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的壓迫方法操作者自己調(diào)控，靜脈雖充盈，但經(jīng)另一端皮膚拉緊后，靜脈充盈度即下降，靜脈壓力小，套管針進入血管后不易回血或回血量少，誤導操作者繼續(xù)向前進針而引起血管穿透;由于頸部皮下組織疏松，血管活動度大，進針皮下后靜脈易滑脫;操作者穿刺時易受心理影響，或夏季患者皮膚汗多，操作者壓迫靜脈的手指易移位而引起血管滑動導致穿刺失?。?］。表1、表2顯示，觀察組采用繃緊的止血帶在鎖骨上凹壓迫阻斷頸外靜脈回流，壓力平均，使血管充盈增加，靜脈飽滿明顯，靜脈壓力大，落空感明顯，穿刺易見到回血。此外，我們在穿刺過程中發(fā)現(xiàn)，壓在皮膚上繃緊的止血帶可以將皮膚同時向兩側(cè)拉緊，增加皮膚壓力，縮小血管活動范圍，從而使血管固定，一次穿刺成功率達97.50%，高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義。同時由于壓迫位置在鎖骨上凹，避免了壓迫頸動脈竇感受器而導致的反射性心率減慢，血壓下降。因此，在乳腺癌肥胖患者采用止血帶壓迫頸外靜脈能使頸外靜脈好充盈度，并能有效避免血管的滑動，提高一次穿刺成功率，值得推廣。

［1］ 曹曉嫻，賴妙娟，柯燕霞，等.乳腺癌患者行頸外靜脈留置管給藥化療的護理［J］.廣東醫(yī)學院學報，2006，24(4):435 －436.

［2］ 左文述主編.現(xiàn)代乳腺腫瘤學［M］.濟南:山東科學技術(shù)出版社，1996:495.

［3］ 梁艷芳，黃石群，龍碧霄，等.頸外靜脈留置針對化療后靜脈炎的影響［J］.廣西醫(yī)學，2005，27(7):1100 －1101.

［4］ 許麗桂.100例頸外靜脈穿刺術(shù)分析［J］.醫(yī)藥世界，2005，(12):62－63.