常國(guó)慶，孫浩然*，趙新，王敏

1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津300052

2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院放射科，呼和浩特 010017

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)，是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療效果，UC可選擇手術(shù)治療和藥物治療，后者需要密切跟蹤，觀察治療效果。目前，對(duì)UC的隨診復(fù)查手段主要包括光學(xué)結(jié)腸鏡檢查、CT檢查及MRI檢查。光學(xué)結(jié)腸鏡及黏膜組織學(xué)檢查是診斷UC及觀察療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬有創(chuàng)性檢查，有發(fā)生腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[1]。CT檢查有電離輻射，因此會(huì)增加受檢者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[2]。與其他檢查方式相比，MRI檢查具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射、良好的軟組織對(duì)比、多平面成像能力，能較好顯示透壁或壁外的病變，并且動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI (dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)能提供功能和血流灌注及毛細(xì)血管通透性等信息[3]。有學(xué)者利用常規(guī)MRI對(duì)UC的MRI表現(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腸壁增厚程度、腸壁是否水腫、腸壁的強(qiáng)化程度及腸系膜纖維脂肪增生等有助于判斷UC的活動(dòng)性[4]。目前，有很多學(xué)者對(duì)MRI評(píng)估Crohn病活動(dòng)性的可靠程度進(jìn)行了研究[5-10]。筆者利用常規(guī)MRI結(jié)合DCE-MRI，對(duì)比分析活動(dòng)性和非活動(dòng)性UC患者的MRI表現(xiàn)，評(píng)價(jià)兩者的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年8月至2011年5月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行MRI檢查并經(jīng)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)病理證實(shí)的UC患者共13例，其中男8例，女5例，年齡19～60歲，平均年齡(40.2±13.6)歲。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，按照臨床活動(dòng)指數(shù)(clinical activity index, CAI)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)結(jié)果將UC患者分為活動(dòng)組與非活動(dòng)組[11]。7例為活動(dòng)期患者，反復(fù)黏液膿血便病史2～10年，平均4.6年，加重1～2周入院；非活動(dòng)期患者6例，間斷腹痛、腹瀉、黏液膿血便1～10年，平均4.8年，規(guī)律用藥，為定期復(fù)查入院。

1.2 MRI檢查

MR檢查采用3.0 T MR掃描儀(Signa HDx，GE公司)，使用8通道體部相控陣線圈。檢查前4 h及2 h囑患者分2次口服濃度為2.5%的等滲甘露醇溶液共2000 ml，檢查前20 min肌內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿(Raceanisodamine Hydrochloride，天津藥業(yè)焦作有限公司)20 mg。對(duì)比增強(qiáng)使用Gd-DTPA(馬根維顯，拜耳醫(yī)藥)，使用雙筒雙通道高壓注射器(MEDRAD公司，美國(guó))經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注對(duì)比劑；劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 ml/s，之后生理鹽水沖管。MR掃描使用屏氣軸面快速反轉(zhuǎn)自旋回波(fast recovery fast spin echo, FRFSE)脂肪抑制T2WI序列。DCE-MRI使用屏氣冠狀面肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，掃描參數(shù)：TR 3.1 ms，TE 1.5 ms，F(xiàn)OV 48.0 cm×38.4 cm，反轉(zhuǎn)角15°，NEX為0.72，層厚3.0 mm，層間距0；于注射對(duì)比劑后30 s開始掃描，每30 s掃描1期，每期掃描時(shí)間為10 s，連續(xù)掃描10期，共5 min。

1.3 圖像分析

由2名具有10年以上腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師盲法讀片，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)討論取得共識(shí)。觀察項(xiàng)目包括：病變腸壁是否呈靶征(即腸壁水腫并分層強(qiáng)化)改變，腸壁周圍是否有淋巴結(jié)腫大(短徑>5 mm)、是否出現(xiàn)梳齒征(與腸壁垂直、增粗的系膜血管)，并測(cè)量腸壁厚度、增強(qiáng)后各期病變腸壁信號(hào)強(qiáng)度、病變腸管同側(cè)腰大肌信號(hào)強(qiáng)度；描繪出時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity,TIC)，計(jì)算出強(qiáng)化峰值時(shí)間(time to peak, TTP)；計(jì)算相對(duì)強(qiáng)化率(relative enhancement rate, Er)，即病變腸管增強(qiáng)峰值時(shí)間經(jīng)腰大肌校正后的信號(hào)比值與增強(qiáng)前病變腸壁經(jīng)腰大肌校正后信號(hào)比值的增強(qiáng)百分比。

ROI的選取： ROI選取目測(cè)腸壁最厚區(qū)域，且均選取系膜側(cè)腸壁。ROI取圓形，其直徑盡可能接近腸壁全層，并避免包括腸腔內(nèi)容物及腸壁外鄰近組織結(jié)構(gòu)。由2名醫(yī)師于病變腸管同一層面測(cè)量3次，取平均值為最終測(cè)量值。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用MedCalc 9.6.2.0和SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)中計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者計(jì)量資料用±s表示，再經(jīng)Levene檢驗(yàn)，若方差齊同，選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)中計(jì)數(shù)資料行Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 活動(dòng)組與非活動(dòng)組潰瘍性結(jié)腸炎的常規(guī)MRI表現(xiàn)Tab.1 The table of conventional MR findings between the active group and no active group tulcerative colitis

圖1 患者，男，23歲，活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎(UC)累及全結(jié)腸。A：軸面脂肪抑脂F(xiàn)RFSE T2WI示乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸腸壁明顯增厚(黑箭)，乙狀結(jié)腸黏膜下水腫，呈靶征(白箭)，降結(jié)腸系膜側(cè)可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)(白箭頭)；B：冠狀面增強(qiáng)前T1WI LAVA，示乙狀結(jié)腸壁明顯增厚(白箭)；C：冠狀面T1WI LAVA增強(qiáng)，示乙狀結(jié)腸壁明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化呈分層狀(黑箭) 圖2 梳齒征，表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸系膜側(cè)血管增粗(白箭) 圖3 患者，女，28歲，非活動(dòng)性UC累及全結(jié)腸。A：軸面脂肪抑脂T2WI，示乙狀結(jié)腸腸壁增厚(白箭)；B：冠狀面T1WI LAVA平掃示乙狀結(jié)腸壁增厚(白箭)；C：冠狀面T1WI LAVA增強(qiáng)掃描示乙狀結(jié)腸及升結(jié)腸腸壁全層強(qiáng)化(白箭頭)；D：冠狀面T1WI LAVA增強(qiáng)掃描示結(jié)腸肝曲至降結(jié)腸腸壁全層強(qiáng)化(白箭頭)，結(jié)腸袋消失，呈鉛管樣改變Fig.1 A 23 years old man with active UC involving the entire colon.A: Axial FS FRFSE T2WI shows wall thickening in sigmoid and descending colon(black arrow), submucosal edema in sigmoid colon, like “target sign” (white arrow), multiple lymph nodes in descending mesocolon (triangle).B: Coronal T1WI LAVA scan also confirms wall thickening significantly in sigmoid (white arrow).C: Coronal T1WI LAVA enhanced scanning demonstrates increased stratified enhancement of sigmoid (black arrow). Fig.2 Another case of active UC.Coronal T1WI LAVA enhanced scanning shows vascular widened in mesenteric side, like “comb sign” (white arrow).Fig.3 A 28 years old woman with inactive UC involving the entire colon.A: Axial FS T2WI shows wall thickening in sigmoid (white arrow).B: Coronal T1WI LAVA scan also shows wall thickening in sigmoid (white arrow).C, D: Coronal T1WI LAVA enhanced scanning demonstrates wholly enhancement from hepatic fl exure of colon to sigmoid,and haustra of colon disappear, like “l(fā)ead pipe” (triangle).

2.1 UC患者腸壁的常規(guī)MRI表現(xiàn)

活動(dòng)組7例腸壁厚度7.8～15.5 mm，平均(11.1±3.7) mm；非活動(dòng)組6例腸壁厚度4.0～6.7 mm，平均(5.3±1.2) mm。兩組腸壁厚度符合正態(tài)分布(P>0.05)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，活動(dòng)組與非活動(dòng)組腸壁厚度均數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表1)。

活動(dòng)組7例腸壁黏膜面凹凸不平，腸腔狹窄。5例腸壁于脂肪抑制T2WI腸壁黏膜層為等信號(hào)，黏膜下層水腫表現(xiàn)為高信號(hào)，漿膜層為等信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查腸壁呈分層強(qiáng)化，即呈靶征樣分層改變，余2例全層強(qiáng)化；3例可見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)增大(圖1)；6例系膜側(cè)見(jiàn)梳齒征(圖2)；7例中5例病變累及全結(jié)腸，1例累及降結(jié)腸，1例僅累及乙狀結(jié)腸；其中2例腸壁最厚區(qū)域位于降結(jié)腸，余5例位于乙狀結(jié)腸。

非活動(dòng)組6例均全層強(qiáng)化(圖3)，但目測(cè)強(qiáng)化程度低于活動(dòng)組；1例病變腸系膜淋巴結(jié)增大；6例系膜側(cè)均未見(jiàn)靶征及梳齒征；6例中2例病變累及全結(jié)腸，1例累及降結(jié)腸，3例僅累及乙狀結(jié)腸；6例腸壁最厚區(qū)域均位于乙狀結(jié)腸。

對(duì)兩組的腸壁靶征樣分層改變、腸系膜淋巴結(jié)增大及梳齒征出現(xiàn)率行Fisher確切概率法檢驗(yàn)，活動(dòng)組與非活動(dòng)組腸壁靶征及梳齒征出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；腸系膜淋巴結(jié)增大出現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

圖4 活動(dòng)組與非活動(dòng)組UC的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)Fig.4 The time-signal intensity curves of active group and no active group.

2.2 UC患者腸壁TIC

活動(dòng)組腸壁TIC均呈速升緩降型，強(qiáng)化達(dá)峰值之后呈持續(xù)強(qiáng)化，存在較長(zhǎng)的平臺(tái)期；非活動(dòng)組腸壁強(qiáng)化峰值低于活動(dòng)組，TIC均為緩慢上升型，強(qiáng)化曲線持續(xù)上升(圖4)。

2.3 活動(dòng)組、非活動(dòng)組DCE-MRI定量參數(shù)比較

活動(dòng)組TTP為60～150 s，平均(111.4±48.1) s；非活動(dòng)組TTP為180～300 s，平均(240.0±50.2) s?；顒?dòng)組Er為48.8%～310.6%，平均(166.3±98.8)%；非活動(dòng)組Er為5.4%～106.3%，平均(49.6±41.6)%?；顒?dòng)組、非活動(dòng)組腸壁TTP值及Er值均符合正態(tài)分布(P>0.05)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，活動(dòng)組、非活動(dòng)組間TTP值及Er值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

3 討論

目前，已經(jīng)有很多學(xué)者對(duì)MRI評(píng)估Crohn病活動(dòng)性的可靠程度進(jìn)行了研究[5-10]，但是利用MRI評(píng)估UC活動(dòng)性的研究較少[4,6,12-13]，據(jù)筆者檢索到的資料，尚未見(jiàn)采用DCE-MRI評(píng)價(jià)UC活動(dòng)性的報(bào)道。Maccioni等[4]認(rèn)為，雖然UC的病變只累及結(jié)腸且很少侵犯至漿膜層，大多數(shù)情況下只需結(jié)腸鏡即可對(duì)病變的范圍及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，但UC仍會(huì)出現(xiàn)腸壁黏膜層以外及腸管周圍的異常表現(xiàn)，因此，應(yīng)用MRI對(duì)UC病變?nèi)嬗^察仍具有診斷價(jià)值。同時(shí)，筆者認(rèn)為UC與Crohn病同屬于炎癥性腸病(IBD)，且兩者之間的病理改變及影像學(xué)表現(xiàn)具有相似之處；因此筆者借鑒對(duì)Crohn病的研究思路，對(duì)UC進(jìn)行常規(guī)MRI及結(jié)合DCE-MRI的初步應(yīng)用研究。

UC可分為活動(dòng)性和非活動(dòng)性病變，二者病理表現(xiàn)不同[14]。Rimola等[15]報(bào)道，UC腸壁黏膜表面潰瘍形成、黏膜下水腫、腸壁強(qiáng)化程度增高及系膜淋巴結(jié)腫大并明顯強(qiáng)化等提示病變處于活動(dòng)期；腸壁增厚、結(jié)腸袋消失及腸腔節(jié)段性狹窄等提示病變處于非活動(dòng)期。本研究活動(dòng)性UC組中靶征樣分層改變(5/7)及系膜側(cè)梳齒征(6/7)為最常見(jiàn)的征象，且與非活動(dòng)性UC組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此腸壁靶征樣分層改變及系膜側(cè)梳齒征對(duì)活動(dòng)性及非活動(dòng)性UC的鑒別具有一定價(jià)值。系膜淋巴結(jié)腫大在兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為可能與本組研究的樣本量較小有關(guān)，還需加大樣本量進(jìn)一步研究。

Oto等[10]用常規(guī)MRI及DCE-MRI對(duì)小腸Crohn病的活動(dòng)性進(jìn)行了研究，選取回腸末端作為研究對(duì)象。本研究首次從DCE-MRI角度對(duì)UC的活動(dòng)性進(jìn)行分析，因無(wú)ROI選取的標(biāo)準(zhǔn)，筆者采用目測(cè)病變腸壁最厚區(qū)域作為研究對(duì)象。本組13例腸壁最厚區(qū)域中，11例位于乙狀結(jié)腸，2例位于降結(jié)腸，與文獻(xiàn)報(bào)道的UC常見(jiàn)的累及范圍一致。

Crohn病動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查時(shí)，多數(shù)學(xué)者采用腰大肌對(duì)腸壁信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行校正以獲得相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度[5-10]。筆者借鑒此種方法，得出活動(dòng)性與非活動(dòng)性UC組之間病變腸段的Er值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，Er對(duì)鑒別活動(dòng)性與非活動(dòng)性UC亦有重要的價(jià)值。

DCE-MRI可反映組織毛細(xì)血管水平的血流灌注情況。Del Vescovo等[16]報(bào)道，Crohn病活動(dòng)期TIC曲線峰值較非活動(dòng)期高，TTP縮短，呈速升緩降型，考慮與活動(dòng)期病變腸壁黏膜及黏膜下層小動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)；后期由于毛細(xì)血管的通透性增高，對(duì)比劑主要分布于組織間隙，因此曲線表現(xiàn)為較長(zhǎng)的平臺(tái)期；非活動(dòng)期TIC曲線呈緩慢上升型，這是因?yàn)椴∽兡c壁的血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增高已不明顯，而且黏膜下層纖維化，血流量下降，TTP延長(zhǎng)。本組病例活動(dòng)性與非活動(dòng)性UC的TIC曲線與Crohn病的TIC曲線相似，筆者推測(cè)UC的病理改變與Crohn病相似，同樣可以反應(yīng)UC病變微血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增高的特征，為鑒別活動(dòng)性與非活動(dòng)性UC提供了關(guān)鍵信息。

本研究存在以下不足：本研究樣本例數(shù)較少，未能將活動(dòng)性UC患者按照輕、中、重度活動(dòng)進(jìn)行分級(jí)，活動(dòng)性病變患者病情嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；因?yàn)闃颖緮?shù)較小，未能通過(guò)ROC曲線確定鑒別活動(dòng)性與非活動(dòng)性UC病變的診斷閾及診斷能力；研究中為了增大ROI面積的選取，筆者選擇了腸壁最厚區(qū)域的系膜側(cè)作為研究對(duì)象，未能體現(xiàn)出病變段腸壁不均質(zhì)性。

綜上所述，活動(dòng)性和非活動(dòng)性UC患者的受累腸壁厚度、腸壁靶征樣分層改變和梳齒征出現(xiàn)率、TTP及Er存在差異，可用于評(píng)估UC患者病變活動(dòng)度并指導(dǎo)臨床治療。

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