血壓變異性與急性腦梗死牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目分型的關(guān)系

李寶麗 劉 斌 呂超男

1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北唐山 063000

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。 有研究表明腦卒中與BPV 的關(guān)系密切[1]，但BPV 與腦梗死類型關(guān)系的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究對(duì)急性腦梗死患者按Bamford 等[2]提出牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目（OCSP）進(jìn)行分型，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以探討B(tài)PV 與急性腦梗死OCSP 分型的關(guān)系， 為腦梗死發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年9 月～2012 年8 月唐山市協(xié)和醫(yī)院的急性腦梗死患者236 例，其中男139 例，女97 例，平均年齡（60.2±8.7）歲。 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT 或頭顱MRI 證實(shí)。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①發(fā)病72 h 急性腦梗死患者；②愿意并能夠配合血壓監(jiān)測(cè)患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的心肌病、風(fēng)濕性心臟病、嚴(yán)重心律失常、腎功能不全、惡性腫瘤、試驗(yàn)期間必須同時(shí)服用其他影響血壓藥物者、需抗凝治療或有凝血功能障礙者及嚴(yán)重血液疾病不能接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、不能配合檢查者。

OCSP 分型標(biāo)準(zhǔn)為[2]：①完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarct，TACI）：大腦高級(jí)神經(jīng)功能障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等），同向偏盲，對(duì)側(cè)3 個(gè)部位（面、上肢和下肢）中至少有2 個(gè)運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙； ②部分前循環(huán)梗死 （partial anterior circulation infarct，PACI）：有以上三聯(lián)征中的2 個(gè)，或有高級(jí)神經(jīng)功能障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI 局限；③后循環(huán)梗死（posterior circulation infarct，POCI）：同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺障礙（交叉性損害），雙側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺障礙，雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)及小腦功能障礙，無同側(cè)長(zhǎng)束征或同側(cè)視野缺損；④腔隙性腦梗死（lacunar infarct，LACI）：包括純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、單純感覺性腦卒中、運(yùn)動(dòng)感覺性腦卒中、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征和共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。 據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將236 例急性腦梗死患者分為：TACI 亞型26 例（TACI 組），其中男14 例，女12例，平均年齡（63.9±6.4）歲；PACI 亞型76 例（PACI 組），其中男44 例，女32 例，平均年齡（62.1±8.9）歲；POCI 亞型42例（POCI 組），其中男21 例，女21 例，平均年齡（62.5±8.3）歲；LACI 亞型92 例（LACI 組），其中男47 例，女45 例，平均年齡（62.6±7.9）歲。 四組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

患者入院3 d 內(nèi)采用德國(guó)I.E.M 公司MOBIL-OGRAPH 型無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀， 由專業(yè)人員安裝血壓監(jiān)測(cè)儀，囑患者從事一般日?；顒?dòng)，將袖帶縛于受試者優(yōu)勢(shì)手臂，袖帶下緣位于肘彎部以上2.5 cm，與上臂緊貼，不得過松或過緊，該側(cè)上臂應(yīng)盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，以免袖帶松動(dòng)或脫落，袖帶充氣時(shí)應(yīng)取坐位或上臂垂直不動(dòng)，避免上肢肌肉活動(dòng)進(jìn)而影響測(cè)量結(jié)果。 睡眠時(shí)避免上臂被軀干壓迫而影響讀數(shù)的準(zhǔn)確性。 測(cè)試時(shí)間8∶00～次日8∶00，白晝（7∶00～20∶59）每隔15 min 測(cè)量1 次；夜間（21∶00～6∶59）每隔60 min 測(cè)量1 次。有效測(cè)量次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的80%以上視為有效，否則重新測(cè)量。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀每次自動(dòng)充氣測(cè)量后記錄并儲(chǔ)存收縮壓和舒張壓， 監(jiān)測(cè)24 h 后將測(cè)得的數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)中進(jìn)行處理并輸出結(jié)果，包括日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）。 用夜間血壓下降率即動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)晝夜血壓均值百分比值來判斷血壓晝夜節(jié)律變化， 夜間血壓下降率=（日間平均血壓-夜間平均血壓）/日間平均血壓×100%， 據(jù)夜間血壓下降率將血壓晝夜變化節(jié)律分為4 型：杓型（夜間血壓下降10%～20%）、非杓型 （夜間血壓下降＜10%）、 反杓型 （夜間血壓不下降，反升）、超杓型（夜間血壓下降＞20%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用Excel 軟件建庫(kù)，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果比較

對(duì)腦梗死OCSP 分型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析提示，TACI 組、POCI 組dSSD、dDSD、nSSD 高于LACI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；nDSD 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 見表1。

表1 各組動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果比較（mm Hg，s）

表1 各組動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果比較（mm Hg，s）

注：與LACI 組比較，*P < 0.05；TACI：完全前循環(huán)梗死；PACI：部分前循環(huán)梗死；POCI：后循環(huán)梗死；LACI：腔隙性腦梗死；dSSD：日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差；dDSD：舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差；nSSD：夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差；nDSD：舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) dSSD dDSD nSSD nDSD TACI PACI POCI LACI F 值P 值26 76 42 92 13.17±1.63*12.74±1.93 13.40±1.29*12.03±1.91 6.919 0.000 8.76±1.41*8.54±1.48 8.98±1.48*7.94±1.55 5.647 0.001 11.68±1.65*11.17±1.84 11.85±1.00*10.52±1.51 8.537 0.000 7.45±1.33 7.42±1.20 7.47±1.07 7.30±1.23 0.265 0.850

2.2 各組血壓晝夜節(jié)律結(jié)果比較

各組亞型之間收縮壓、舒張壓晝夜節(jié)律比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 進(jìn)行分割χ2檢驗(yàn)，TACI 組、POCI 組收縮壓杓型節(jié)律者比例均低于LACI 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=9.33、8.57，P < 0.05）；TACI 組、POCI 組舒張壓杓型節(jié)律者比例低于LACI 組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=9.71、9.66，P < 0.05）。 見表2。

3 討論

缺血性腦卒中的分型方法眾多，但比較而言，OCSP 分型無需復(fù)雜的檢查設(shè)備及大量人力資源，在中小型醫(yī)院甚至在社區(qū)即能完成，其分型方法簡(jiǎn)便，可在發(fā)病急性期影像學(xué)檢查尚無法充分顯示梗死灶大小和部位的情況下迅速明確分型，以幫助臨床醫(yī)師選擇治療方案。 血壓變異性又稱血壓波動(dòng)性，是血壓最基本的生理特征之一。 臨床通常以24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)差反映血壓變異的幅度[4]。血壓變異性大的患者， 具有越嚴(yán)重的心腦等靶器官損害。本研究采用OCSP 分型標(biāo)準(zhǔn)，觀察不同分型急性腦梗死患者血壓變異性特點(diǎn)，結(jié)果表明，TACI、POCI 組dSSD、dDSD、nSSD 高于LACI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明血壓變異性與急性腦梗死OCSP 分型中TACI、POCI 亞型有關(guān)，可能原因是BPV 增大使血管平滑肌細(xì)胞增生，管壁增厚，導(dǎo)致血管壁張力下降，并且增加脂蛋白在管壁上的沉積，動(dòng)脈硬化和（或）動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，這些病變更容易發(fā)生在大血管， 從而導(dǎo)致嚴(yán)重的腦血管疾病的發(fā)生。Pringle 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異每增高5 mm Hg，中風(fēng)危險(xiǎn)度就增80%。Rothwell 等[6]研究也發(fā)現(xiàn)血壓變異及血壓晨峰與高危險(xiǎn)卒中密切相關(guān)。 以上研究都表明血壓波動(dòng)大加重對(duì)血管內(nèi)皮的損害，增加動(dòng)脈粥樣硬化的形成，使穩(wěn)定的斑塊變得不穩(wěn)定，導(dǎo)致壁斑塊破裂，導(dǎo)致缺血性損傷發(fā)生。

表2 各組血壓晝夜節(jié)律結(jié)果比較[n（%）]

正常人晝夜血壓波動(dòng)多為杓型血壓，即夜間血壓較日間下降10%～20%，這是正常血壓變異。 大多數(shù)高血壓病患者亦為杓型血壓，有的呈非杓型或呈超杓型，有些甚至?xí)霈F(xiàn)夜間血壓的升高（反杓型）。 Tsioufis 等[7]證實(shí)非杓型血壓節(jié)律同遠(yuǎn)期靶器官損害密切相關(guān)。 劉濤生等[8]發(fā)現(xiàn)血壓節(jié)律異常的發(fā)生率在無并發(fā)癥的高血壓患者中占17.2%（<60 歲）和43.3%（>60 歲），而在有心腦血管并發(fā)癥的患者中可達(dá)63.6%，這一結(jié)果說明血壓節(jié)律異常的高血壓患者更容易并發(fā)心腦血管疾病。 本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死不同OCSP 分型收縮壓、舒張壓晝夜節(jié)律不同，舒張壓晝夜節(jié)律亦有不同，分割χ2檢驗(yàn)顯示，TACI、POCI 組收縮壓杓型節(jié)律者比例均低于LACI 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P <0.05）；TACI、POCI 組舒張壓杓型節(jié)律者比例低于LACI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明急性腦梗死OCSP分型中TACI、POCI 亞型更容易出現(xiàn)血壓節(jié)律異常。原因可能為當(dāng)交感活性增強(qiáng)、迷走活性減弱時(shí)，交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能下降，血壓的變異增大，血液的容量會(huì)上升，即便是小幅度的上升，也會(huì)導(dǎo)致血壓的變化。 夜間血壓最先最易受到影響，白天血壓處于正常水平，夜間血壓升高，導(dǎo)致晝夜節(jié)律改變。 血壓晝夜節(jié)律消失現(xiàn)象不僅是急性卒中后血管調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，也是促發(fā)患者發(fā)生急性腦梗死的高危因素[8-11]。

綜上所述， 血壓變異性指標(biāo)對(duì)判定腦梗死的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有重要意義，臨床工作中在提高降壓達(dá)標(biāo)率的同時(shí)還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)血壓變異性的降低。

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