王文斌 曹樹軍 王金波 韓蘭唐 張 銀

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600

急性冠脈綜合征是冠心病患者致死致殘的主要原因，早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療的療效優(yōu)于藥物治療[1]。 既往Downs等[2]研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可以降低心血管事件的發(fā)病率。 但Moauz[3]對(duì)心肌梗死患者的3 年隨訪發(fā)現(xiàn)， 入院時(shí)低水平LDL-C 患者的生存率反而低于高水平LDL-C 患者。Assmann 等[4]研究認(rèn)為，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是冠心病的保護(hù)因素，能夠降低心血管疾病的發(fā)病率。 入院時(shí)不同水平HDL-C 對(duì)冠心病PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚未見研究，本研究對(duì)冠心病PCI 患者進(jìn)行觀察，探討HDL-C 對(duì)PCI 患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2011 年6 月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行PCI 治療的冠心病患者，納入研究對(duì)象均為在癥狀發(fā)作24 h 內(nèi)入院治療者。 排除： ①惡性腫瘤病史；②肝腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；③合并全身免疫性疾病或近期服用過(guò)免疫抑制藥物史。

1.2 方法

根據(jù)患者入院時(shí)HDL-C 水平的中位數(shù)值（1.32 mmol/L）分為HDL-C 高水平組（HDL-C≥1.32 mmol/L）和HDL-C低水平組（HDL-C＜1.32 mmol/L）。 比較兩組患者入院時(shí)的體重指數(shù) （body mass index，BMI）、 三酰甘油（triglyceride，TG）等基線情況和治療情況，并通過(guò)門診、電話等方式對(duì)兩組患者的PCI 術(shù)后1 年內(nèi)的預(yù)后進(jìn)行隨訪。 本次研究共有符合研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)的患者178 例，剔除失訪、資料不完整者，最后共納入研究對(duì)象171 例，其中高水平組82 例，低水平組89 例。 患者隨訪1 年。

表1 兩組患者入院時(shí)的基線情況和治療情況比較（s）

表1 兩組患者入院時(shí)的基線情況和治療情況比較（s）

注：“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)；BMI：體重指數(shù)；TG：三酰甘油；HKL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

組別 年齡（歲） 男性[n（%）] BMI（kg/m2） TG（mmol/L） 腦卒中史[n（%）] 高血壓史[n（%）]]HDC-C 高水平組（n =82）HDL-C 低水平組（n =89）t/χ2 值P 值65.31±13.03 63.29±12.97 1.015 0.311 54(65.85)71(79.77)4.206 0.04 24.93±3.78 25.11±2.88 0.352 0.725 1.79±1.33 2.18±1.42 1.849 0.066 9(10.98)11(12.36)0.079 0.778 39（47.56）41（46.07）0.038 0.845組別 肌酐（mmol/L）血糖（mmol/L）吸煙史[n（%）]術(shù)前應(yīng)用阿司匹林[n（%）]術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷[n（%）]病變血管支數(shù)（1 支/2 支/3 支）HDC-C 高水平組（n =82）HDL-C 低水平組（n =89）t/χ2 值P 值79.81±37.89 80.03±30.17 0.042 0.966 7.37±3.38 7.29±3.03 0.163 0.871 28（34.15）44（49.44）4.094 0.043 80(97.56)83(93.26)1.772 0.183 82（100.0）89（100.0）--32/28/22 38/29/22 0.479 0.632

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 以患者在隨訪期間是否發(fā)生心源性死亡等不良心血管事件作為因變量，年齡、性別、BMI、腦卒中史、高血壓史、糖尿病史、 病變血管支數(shù)等作為自變量進(jìn)行非條件Logisitic回歸分析。 規(guī)定α入=0.05，α出=0.10，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者入院時(shí)的基線情況和治療情況見表1。

2.2 兩組患者隨訪期間心血管事件發(fā)生率的比較

HDL-C 高水平組患者在隨訪1 年內(nèi)共發(fā)生14 例不良心血管事件，HDL-C 低水平組患者在隨訪1 年內(nèi)共發(fā)生29 例不良心血管事件。 兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.455，P = 0.020）。 見表2。

表2 兩組患者隨訪1 年內(nèi)心血管事件發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 患者在隨訪1 年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素

年齡≥50 歲、男性、吸煙史、糖尿病、BMI≥25 kg/m2是患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，HDL-C≥1.32 mmol/L 是患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的保護(hù)因素。 見表3。

3 討論

表3 患者在隨訪1 年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件危險(xiǎn)因素的非條件Logistic 回歸分析

目前，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)高居全球第一，同時(shí)，心血管疾病也是影響中國(guó)人群的主要慢性病之一。 高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，與冠心病的發(fā)生顯著相關(guān)[5]。氧化LDL 是動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵，可引發(fā)巨噬細(xì)胞內(nèi)吞大量脂質(zhì)，產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，在血管內(nèi)皮下形成斑塊，損傷血管[6]。 HDL-C 對(duì)血管壁有直接的保護(hù)作用，可促進(jìn)斑塊的回縮，與高LDL-C 相比，HDL-C 水平的降低較LDL-C 更能預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

HDL-C 是由肝臟和小腸分泌產(chǎn)生的， 其脂質(zhì)和蛋白含量大致均等，主要由磷脂（PL）、游離膽固醇（FC）、膽固醇酯（CE）和載脂蛋A-I（apoA-I）所組成。HDL-C 在脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮作用。HDL 介導(dǎo)的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)可清除動(dòng)脈管壁膽固醇，遏制斑塊進(jìn)展，同時(shí)可以穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生率[7]。 HDL-C 的逆轉(zhuǎn)運(yùn)作用不單指將肝外的膽固醇運(yùn)至肝內(nèi)代謝， 同樣也可以促進(jìn)肝內(nèi)新合成的膽固醇外流[8]。 此外HDL-C 還可以抑制單核細(xì)胞移行，可逆轉(zhuǎn)氧化型LDL 引起的損傷，減少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血管的收縮反應(yīng)。 內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的初始環(huán)節(jié)。 一氧化氮（NO）是L-精氨酸和L-瓜氨酸在NO 的作用下形成的，具有松弛血管平滑肌、抑制血小板等作用，是調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能的最重要因子之一。 HDL-C 能通過(guò)多種方式影響NO 的含量和活性，發(fā)揮心血管保護(hù)作用。 內(nèi)皮細(xì)胞凋亡對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展也起到非常重要的作用。HDL-C 能通過(guò)多種方式抑制細(xì)胞凋亡。血栓形成是多種因素作用的結(jié)果，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血流動(dòng)力學(xué)紊亂和血液成分發(fā)生改變?nèi)缒蜃踊蚩鼓蜃影l(fā)生質(zhì)和量的改變都可以促進(jìn)血栓形成。 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)血栓形成與血脂及載脂蛋白代謝紊亂密切相關(guān)，與HDL-C特別是大顆粒HDL-C 的含量成反比[9]。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 不同水平HDL-C 會(huì)影響患者PCI 術(shù)后1 年內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生。 HDL-C 高水平組患者在隨訪1 年內(nèi)的不良心血管事件發(fā)生率和非致死性急性心肌梗死發(fā)生率均低于低水平組。 雖然HDL-C 高水平組患者與HDL-C 低水平組患者在性別構(gòu)成和吸煙史方面存在顯著差異， 但通過(guò)多因素非條件Logisitic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性、吸煙史是患者發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，HDL-C≥1.32 mmol/L 是患者發(fā)生不良心血管事件的保護(hù)因素。 在除外性別構(gòu)成和吸煙史可能導(dǎo)致的混雜作用外，HDL-C 依舊進(jìn)入了回歸方程。 此外，高齡、BMI≥25 kg/m2、糖尿病亦是患者發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。 年齡是不可控因素，但通過(guò)控制體重、戒煙、治療糖尿病等二級(jí)預(yù)防方式，可以顯著改善患者預(yù)后。

目前公認(rèn)升高HDL-C 的非藥物治療有以下幾方面。①有氧運(yùn)動(dòng)：在健康的，久坐生活方式的人群中，經(jīng)常性的有氧運(yùn)動(dòng)可以升高3%～9%的HDL-C 的水平，而且增加的水平和運(yùn)動(dòng)的時(shí)間有關(guān)。②戒煙：吸煙可以降低HDL-C 水平，戒煙后，HDL-C 水平可以升高4 mg/dL，而且女性比男性更甚。③控制體重：超重和肥胖人群中，降低體重可以升高HDL-C，一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)在體重穩(wěn)定減輕的人群中，HDL-C 的濃度可以升高0.35 mg/dl。 ④飲食：食物中脂肪的類型不同HDL-C 的變化是不同的， 高飽和脂肪酸的飲食升高HDL-C 的同時(shí)也可以升高HDL-C 的濃度；而大量多聚不飽和脂肪酸可以降低HDL-C， 而單不飽和脂肪飲食對(duì)HDL-C 似乎沒有影響。

藥物方面，他汀類藥物可以降低冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生[10]。短期應(yīng)用他汀類藥物可以降低炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物可以調(diào)節(jié)血脂。 因此，在臨床工作中可適當(dāng)調(diào)整高血脂患者的他汀類藥物用量， 降低LDL-C水平的同時(shí)升高HDL-C。 雖然貝特類調(diào)脂藥、煙酸均可升高HDL-C 水平， 但廣泛臨床應(yīng)用還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。而HDL-C 水平是降低冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即便是在積極降低HDL-C 的患者來(lái)說(shuō)也是如此。 所以通過(guò)藥物與非藥物的方式來(lái)升高HDL-C 濃度對(duì)于控制冠心病有著十分重要的作用[11]。

當(dāng)然本研究亦存在不足之處。 本研究為單中心研究，隨訪期只有1 年，因此需要進(jìn)一步開展多中心、前瞻性研究，進(jìn)一步評(píng)價(jià)HDL-C 對(duì)冠心病PCI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

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