朱海云

甘肅省武威市人民醫(yī)院功能科，甘肅武威 733000

心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）是指局限于左心室乳頭肌水平以下心尖部的肥厚型心肌病，主要累及左心室，好發(fā)于中老年男性，屬于原發(fā)性肥厚型心肌病中的特殊類型。 它是1976 年由日本學(xué)者首先報(bào)道的一種特殊類型的心肌病[1]。本病臨床比較少見，隱匿性較強(qiáng)，約占肥厚型心肌病的16.8%，好發(fā)于30～50 歲男性，患者多無明顯癥狀，時(shí)有胸悶、頭暈、心前區(qū)疼痛等癥狀。 AHCM 的胸痛癥狀和冠心病類似，需要注意鑒別。AHCM 患者胸痛持續(xù)時(shí)間較長，硝酸甘油不能緩解，體格檢查心臟大小以及心音都無異常，一般診斷無法進(jìn)行鑒別，常常引起臨床上的漏診或誤診。

隨著超聲技術(shù)心電圖在臨床上的廣泛應(yīng)用，大大提高了AHCM 的檢出率。 研究發(fā)現(xiàn)，AHCM 患者的心電圖有一定的特殊性。 本研究對(duì)AHCM 患者心電圖資料進(jìn)行回顧性分析， 發(fā)現(xiàn)心電圖在診斷AHCM 上具有很好的臨床價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011 年2 月～2012 年6 月武威市人民醫(yī)院56 例經(jīng)臨床和二維超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查確診為AHCM 的患者作為觀察組，其中，男35 例，女21 例，年齡39～75 歲，平均（60.3±5.8）歲。將同期進(jìn)行體檢的56 名受試者作為對(duì)照組，其中，男40 例，女16 例，年齡41～78 歲，平均（61.5±4.9）歲。 觀察組患者均無高血壓、冠心病、糖尿病等其他慢性疾病史。 患者主要臨床表現(xiàn)為輕微胸悶11 例，胸痛、心悸16 例，頭暈、乏力10 例，無明顯癥狀者19 例。 兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

心電圖檢查：采用喜鵲XD-7100 數(shù)字式單道自動(dòng)心電圖檢查儀對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。 心電圖特征性改變包括[2]：①Q(mào)RS 波群的改變；②ST 段下移；③T波；④病理性Q 波。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察胸前導(dǎo)聯(lián)最大QRS 波群振幅、各導(dǎo)聯(lián)ST 段水平、T 波形態(tài)和振幅。 QRS 波群的測量均以P-R 段為零電位線，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3 個(gè)QRS 波群、ST-T 波群，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者QRS 波群比較

QRS 復(fù)合波所占時(shí)間代表心室肌興奮傳播所需時(shí)間，正常人為0.06～0.10 s。 兩組患者QRS 時(shí)限均正常。 觀察組有48 例電壓異常增高，表現(xiàn)為V3～V6 R 波異常高大，2.6 ～5.4 mV，尤以V3～V5 為甚，R V5+S V1=3.9 mV +7.0 mV。觀察組患者心前導(dǎo)聯(lián)QRS 波群時(shí)間延長， 且QRS 波群振幅在不同導(dǎo)聯(lián)上變化明顯，都超過正常值，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者QRS 波群比較[n（%）]

2.2 兩組患者各導(dǎo)聯(lián)ST 段水平的改變

正常心電圖S-T 段向上偏移，在肢體導(dǎo)聯(lián)及心前導(dǎo)聯(lián)V4～V6 不應(yīng)超過0.1 mV，心前導(dǎo)聯(lián)V1～V3 不超過0.3 mV。本研究觀察組患者有38 例V3～V6 ST 段均呈水平樣下移，幅度在0.1～0.4 mV 之間，另12 例患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)上，ST 段下移0.1 mV，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者各導(dǎo)聯(lián)ST 段水平比較[n（%）]

2.3 兩組患者T 波的改變情況比較

T 波方向正常時(shí)應(yīng)與QRS 波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置。 本研究觀察組患者中有42 例V3～V6 T 波倒置， 其中，36 例倒置T 波深達(dá)10～16 mm，另12 例表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置4 mm，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者T 波改變情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者病理性Q 波的出現(xiàn)情況

正常心電圖除aVR 導(dǎo)聯(lián)可呈Qs 或Qr 型外，其他導(dǎo)聯(lián)Q 波的振幅不得超過同導(dǎo)聯(lián)R 波的1/4，時(shí)間不超過0.04 s，而且無切跡。 超過正常范圍的Q 波稱為異常Q 波，常見于心肌梗死患者。 在本次研究中，有所有患者均未出現(xiàn)病理性Q 波。 臨床上對(duì)非Q 波出現(xiàn)的心肌梗死患者需要借助其他診療方法加以區(qū)分。

3 討論

AHCM 是肥厚型心肌病的一種，約占肥厚型心肌病的25%，主要累及左心室乳突肌以下的心尖部，是非梗阻性肥厚型心肌病的一個(gè)亞型[3]，其臨床癥狀和體征不明顯，常常造成漏診，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)：患者心前導(dǎo)聯(lián)QRS 波電壓增高及巨大倒置T 波（＞1. 0 mV）。 到目前為止，AHCM的病因機(jī)制還不明確，有研究報(bào)道其可能與常染色體隱性遺傳或心肌對(duì)兒茶酚胺類反應(yīng)異常有關(guān)，部分患者具有遺傳病史[4]。 由于該病多無明顯的臨床癥狀和體征，且目前診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，常被誤診為冠心病、高血壓等。 隨著超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈及心室造影、心電圖等檢查方法的廣泛使用，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸深入。

由于AHCM 患者在癥狀和體征上常常沒有顯著的特異性，臨床較易誤診或漏診。 此時(shí)，若有特征性的心電圖改變需高度懷疑AHCM。 認(rèn)識(shí)本病的臨床特征，尤其是心電圖的特征及變化對(duì)于早期診斷AHCM 具有重要的臨床價(jià)值。有研究顯示，心電圖異常對(duì)AHCM 有篩選價(jià)值，其敏感性可達(dá)97.8%[5]。 從本研究可以看出，AHCM 心電圖一般特征為：①電壓異常增高，幅度為2.6 ～5.4 mV，主要表現(xiàn)為V3～V6 R 波異常高大，尤以V3～V5 為甚；本研究中部分患者呈現(xiàn)R V5+S V1=3.9 mV +7.0 mV，QRS 波群在不同導(dǎo)聯(lián)上振幅變化明顯。 ②ST 段改變：V3～V6 以及Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段分別下移0.1～0.4 mV 和0.1 mV。 ③V3～V6 導(dǎo)聯(lián)T波倒置，T 波深達(dá)10～16 mm，有的Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置4 mm。 本研究觀察組患者這些特征與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

心電圖不是診斷AHCM 的唯一的標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)其心電圖改變可能與其他疾病比較類似，要加以區(qū)分。 鑒別診斷疾病包括：①心肌缺血，特別是無癥狀心肌缺血患者心電圖ST-T 段的改變與AHCM 非常相似， 此時(shí)需動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合冠脈造影檢查[7]、超聲心動(dòng)圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖等其他檢查做出診斷。 ②急性心肌梗死，當(dāng)AHCM 導(dǎo)聯(lián)V4～V6 T 波雙肢對(duì)稱性倒置較深時(shí)與急性心肌梗死酷似[8]。 本研究中這一點(diǎn)也非常明顯。 此時(shí)鑒別點(diǎn)為AHCM 除了T 波倒置外，沒有左胸導(dǎo)聯(lián)病理性Q 波出現(xiàn)，也不會(huì)出現(xiàn)類似急性心肌梗死后T 波的演變特點(diǎn)。 除此心電圖改變外，急性心肌梗死患者還有心肌酶學(xué)改變，因此，還需要注意心肌酶學(xué)的檢查。 ③非Q 波心肌梗死，這類患者由于不出現(xiàn)病理性的Q 波，無法從心電圖上進(jìn)行區(qū)分[9]，此時(shí)需結(jié)合臨床癥狀和體征及其輔助檢查作出準(zhǔn)確的診斷。 ④高血壓性心臟病，這類患者的心電圖也和AHCM 類似，在詢問病史時(shí)要注意患者有無高血壓病史。 綜上所述，全面分析、結(jié)合疾病的特點(diǎn)，才能對(duì)本疾病做出正確的診斷，以免誤診或漏診。

AHCM 患者臨床癥狀和體征常常沒有特異性，容易誤診或漏診，若患者出現(xiàn)類似癥狀，臨床醫(yī)生需要結(jié)合本病特有的心電圖表現(xiàn)加以診斷和鑒別。有報(bào)道指出，肥厚型心肌病心電圖存在異常者占97%，而超聲心動(dòng)圖只有92%[10-11]。對(duì)于AHCM 的臨床診斷來說，心電圖診斷的敏感性優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，可能由于這類患者心電圖異常表現(xiàn)的時(shí)間要早于單純肥厚型心肌病患者，而單純使用超聲心動(dòng)圖診斷尚有一定的技術(shù)困難，導(dǎo)致臨床漏診率較高[11-12]。 文獻(xiàn)報(bào)道AHCM 患者入院前常有類似不典型心絞痛的癥狀， 酷似“冠狀T 波”的心電圖改變，常常誤診為冠心病[13-14]。此時(shí)需要觀察T 波的動(dòng)態(tài)變化， 以及觀察V3～V6 有無高大的R波和電壓情況，兩者在此變化上具有顯著的不同，必要時(shí)行心肌酶譜檢查。

綜上所述，本研究中56 例患者，心電圖表現(xiàn)較典型，其對(duì)AHCM 的診斷具有早期、特異、簡便易行的特點(diǎn)。在臨床診斷上掌握AHCM 的心電圖特點(diǎn)以及其與冠心病之間的區(qū)別，具有一定的預(yù)測意義，值得臨床推廣。

[1] Sakamoto T，Tei C，Murayama M，et al. Gian Twave inversion as amanifestation of asymm etricalhypertrophy（AAH）of the left ventricle.Echocardiograph ic and ultrasonocardiotom ographic study[J].Jpn Heart J，1976，17：611-629.

[2] 孫劍萍，朱士洲，周兢，等.心尖肥厚型心肌病患者心電圖的診斷意義[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16（4）：261-263.

[3] 陳國偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：787-788.

[4] 朱蔚峰，孫明鑒，湯佩麟，等.心電圖對(duì)心尖肥厚型心肌病的診斷價(jià)值[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，2（2）：101-102.

[5] Moon JC，F(xiàn)isher NG，Mckenna WJ，et al. Detection of apical hypertrophic cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance in patients with non-diagnostic echocardiograghy [J]. Heart，2004，90（6）：6457-6491.

[6] 雷嘉穎，朱海云.心電圖對(duì)心尖肥厚型心肌病的診斷[J].實(shí)用心電圖雜志，2009，18（6）：424.

[7] 張妙玲，劉冠林.動(dòng)態(tài)心電圖檢出缺血性ST 段下移的臨床意義[J]實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2004，2（4）：314-315.

[8] Kelly BS，Mattu A，Brady WJ. Hypertrophic cardiomyopathy： electrocardiographic manifestations and other important considerations for the emergency physician [J]. Am J Emerg Med，2007，25（1）：72-79.

[9] Denio R，Matthias K，Markus Z，et al. Cardiac arrest and ventricular tachycardia in Japanese-type apical hypertrophic cardiomyopathy [J].Cardiology，2007，107（1）：81-86.

[10] 劉敏，陳彈，蔣廷波，等.心電圖和心臟超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖肥厚型心肌病診斷價(jià)值的相關(guān)性分析[J].新醫(yī)學(xué)，2010，41（12）：791-796.

[11] 陸娟，黎艷婷，馮硯瑜，等.心尖肥厚型心肌病心電圖分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（7）：1137-1138.

[12] 陳宇，李萌，王志國，等.心尖肥厚型心肌病二例診治分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（6）：561-562.

[13] 祁薇，沈曉潔，周兢，等.超聲心動(dòng)圖和心電圖對(duì)心尖肥厚型心肌病的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10（3）：188-191.

[14] 劉宜祿，蘇光華.心尖肥厚型心肌病11 例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2009，22（1）：34-35.