黃孝文 王春芳 曹平平 崔偉偉 蔡蘭軍 崔永華

分泌性中耳炎是以聽力下降和中耳鼓室積液為主要特征的常見的中耳非化膿性炎性疾病，任何年齡都可發(fā)生，尤以小兒多發(fā)。臨床上依據(jù)患者的主訴、電耳鏡檢查以及純音聽閾測(cè)試，通?？蓪?duì)分泌性中耳炎做出初步診斷。在成年合作患者可通過鼓膜穿刺證實(shí)有無鼓室積液，但許多情況下確診需借助鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試和顳骨CT 影像等輔助檢查。持續(xù)的中耳鼓室積液通過直接改變鼓室的聲導(dǎo)納特性造成聽功能損害，故采取有效措施清除積液和防止積液再生是分泌性中耳炎的主要治療原則，而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)中耳鼓室積液對(duì)于疾病治療和聽力恢復(fù)具有重要意義。為比較鼓室導(dǎo)抗圖測(cè)試和顳骨CT 檢查對(duì)分泌性中耳炎的診斷價(jià)值，本研究對(duì)2009年至2012年住院治療的150例慢性分泌性中耳炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2009年1 月至2012年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的150例（260耳）分泌性中耳炎患者，其中單耳40例，雙耳110例；男104例，女46例。年齡2～63歲，平均18.8±17.7歲，中位年齡9.3歲。病程3個(gè)月至3年余不等，平均18.8±10.9月。病因包括：腺樣體肥大和／或急慢性鼻－鼻竇炎99例，反復(fù)上呼吸道感染48例，先天性腭裂2例，鼻咽癌1例。所有病例入院時(shí)均診斷為慢性分泌性中耳炎，依據(jù)為：①病史，主要癥狀有聽力減退、耳悶脹感等，無耳流膿史；②電耳鏡檢查見所有患耳鼓膜充血、內(nèi)陷、增厚或色澤異常，部分有液平，但無鼓膜穿孔；③聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果異常。全部病例均因?yàn)檫B續(xù)或間斷保守治療3個(gè)月以上病情無好轉(zhuǎn)收入院擬行中耳置管手術(shù)治療。

1.2 檢查方法

1.2.1 純音聽閾檢查 采用丹麥生產(chǎn)的Madsen OB 922Conera型臨床聽力計(jì)，校準(zhǔn)后使用。隔聲室環(huán)境噪聲＜30dB A。測(cè)試0.5、1、2、4、8kHz純音聽閾，計(jì)算0.5～4kHz氣導(dǎo)平均聽閾。

1.2.2 鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試 采用Madsen ZO 901中耳分析儀進(jìn)行鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試，探測(cè)音226 Hz，85 dB SPL，外耳道壓力從＋200daPa向－400daPa方向變化，壓力變化速率為50daPa／s。主要檢測(cè)鼓室導(dǎo)抗圖、靜態(tài)聲順值、鐙骨肌反射閾等指標(biāo)。

1.2.3 高分辨率顳骨CT 檢查 采用GE Light Speed 16排螺旋CT 機(jī)，以耳眶線為基線行顳骨斜軸位單層連續(xù)掃描，掃描參數(shù)為120kV／150mAs，DFOV 230mm，層厚0.625mm。

1.3 治療方法 所有患者在全身檢查排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。35例能合作的成人患者在局麻下、其余病例在全麻下于顯微鏡或耳內(nèi)鏡下先行鼓膜切開檢查有無中耳積液，然后對(duì)有積液的260耳（其中粘液102耳，漿液158耳）在盡量吸除積液后經(jīng)鼓膜切口置放T 形中耳通氣管。57例患者同期行腺樣體及扁桃體切除或鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形或鼻竇手術(shù)，2例腭裂及1例鼻咽癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)有關(guān)科室行相應(yīng)的病因治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓室積液為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算不同類型鼓室導(dǎo)抗圖及顳骨CT 對(duì)分泌性中耳炎的診斷符合率，然后應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 純音測(cè)聽結(jié)果 本組病例中成人及5歲以上能配合檢查的兒童共130例（227耳）接受了純音聽力測(cè)試，平均氣導(dǎo)聽閾36.8±9.8dB。227耳存在不同程度的聽力減退，其中213耳為傳導(dǎo)性聽力損失，5耳為感音神經(jīng)性聽力損失，9耳為混合性聽力損失。

2.2 聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 本組患者中140 例（234耳）接受了鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試，結(jié)果B 型146耳，C 型（含Cs型）74耳，As型5耳，A 型9耳，其中225耳鼓室圖異常。不同類型的異常鼓室圖對(duì)中耳積液的診斷符合率各異，從高到低依次為B、C、As型，異常鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)中耳積液的診斷符合率為91.56%（表1）。A 型鼓室導(dǎo)抗圖的9耳中，5耳術(shù)中證實(shí)有鼓室積液。鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)中耳積液的總體診斷符合率為90.17%［（206＋5）／234］。

表1 不同類型異常鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)中耳積液的診斷符合率（耳）

2.3 顳骨CT 術(shù)檢查結(jié)果 本組79例進(jìn)行了顳骨CT 檢查，其中118 耳有異常發(fā)現(xiàn)，主要為鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)不同程度和范圍的均勻密度增高影，有時(shí)可見典型的液平面，聽骨鏈被包繞，極少骨質(zhì)破壞。顳骨CT 異常耳的鼓室導(dǎo)抗圖類型為B 型49例65耳、C型25例29耳、As型1例1耳和A 型5例5耳，另有9例18耳無鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試資料（部分雙耳患者左右耳鼓室導(dǎo)抗圖類型不一）。118耳中，117耳術(shù)中證實(shí)存在鼓室積液，診斷符合率99.15%；另1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)積液者經(jīng)隨訪及乳突手術(shù)，確定診斷為慢性中耳炎并膽固醇肉芽腫。顳骨CT異常受檢耳鼓室導(dǎo)抗圖類型及其與術(shù)中發(fā)現(xiàn)中耳積液的耳數(shù)及符合率見表2。

表2 顳骨CT 檢查異常耳鼓室導(dǎo)抗圖類型及與術(shù)中發(fā)現(xiàn)符合率（耳）

2.4 顳骨CT 對(duì)分泌性中耳炎中耳積液診斷符合率總體上大于鼓室導(dǎo)抗圖。顳骨CT 與異常鼓室導(dǎo)抗圖（非A 型）的綜合診斷符合率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.14，P＜0.01），而與B 型鼓室圖的診斷符合率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.95，P＞0.05）。

3 討論

鼓室聲導(dǎo)抗檢查對(duì)預(yù)測(cè)分泌性中耳炎患者有無中耳積液具有重要價(jià)值。其基本原理是，當(dāng)各種原因造成咽鼓管功能不良時(shí)，中耳氣體被吸收而形成負(fù)壓使鼓膜內(nèi)陷，鼓室導(dǎo)抗圖峰壓點(diǎn)向負(fù)壓側(cè)移位，鼓室導(dǎo)抗圖由正常的A 型轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)壓型C 型；當(dāng)咽鼓管持續(xù)阻塞，鼓室由于負(fù)壓加大而出現(xiàn)滲液，傳音結(jié)構(gòu)的質(zhì)量、勁度增加，聽骨鏈活動(dòng)受限，鼓室導(dǎo)抗圖則由正常型或負(fù)壓型（C 型）轉(zhuǎn)變?yōu)槠教剐停˙型），或低峰型（As型）［1］。因此中耳鼓室積液通常表現(xiàn)為B、As或C 型鼓室導(dǎo)抗圖。一般認(rèn)為，B 型鼓室導(dǎo)抗圖預(yù)測(cè)分泌性中耳炎中耳鼓室積液的準(zhǔn)確性較高，是分泌性中耳炎的典型曲線。如劉艷慧等［2］統(tǒng)計(jì)304耳B型鼓室導(dǎo)抗圖患者，經(jīng)鼓膜穿刺術(shù)證實(shí)陽性符合率為96.8%，其中小兒的陽性符合率為100%。C型鼓室導(dǎo)抗圖與鼓室積液存在臨床相關(guān)性，但是單憑鼓室圖峰壓負(fù)值不能將正常耳與積液耳區(qū)別開。有學(xué)者證實(shí)負(fù)壓型鼓室導(dǎo)抗圖預(yù)測(cè)鼓室積液的準(zhǔn)確率只有50%［3］。本組225耳異常鼓室圖患者中，206耳證實(shí)有中耳積液，9耳A 型鼓室圖者中，4耳證實(shí)無積液，故鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)中耳積液的總體診斷符合率為90.17%。不同鼓室導(dǎo)抗圖類型預(yù)測(cè)鼓室積液的準(zhǔn)確性從高到低依次為B 型（94.52%）、C型（86.49%）和As型（80.0%），而這三種異常鼓室導(dǎo)抗圖的綜合診斷符合率約為91.56%，與上述作者的研究結(jié)果相近。

文中19耳（8.44%，19／225）聲導(dǎo)抗異常耳術(shù)中未發(fā)現(xiàn)中耳鼓室積液，說明鼓室導(dǎo)抗圖異常并非預(yù)示鼓室一定存在積液，即存在一定的假陽性可能。相反，本組9 耳A 型鼓室導(dǎo)抗圖者中5 耳（占55.56%，5／9）有鼓室積液，出現(xiàn)了假陰性結(jié)果。這一現(xiàn)象提示，對(duì)臨床表現(xiàn)疑似分泌性中耳炎的病例，即使鼓室導(dǎo)抗圖正常也不能完全排除中耳鼓室積液存在的可能性。鼓室導(dǎo)抗圖僅反映鼓膜的順應(yīng)性，當(dāng)鼓膜病變和鼓室病變同時(shí)存在時(shí)，鼓室導(dǎo)抗圖通常只能反映鼓膜平面的病變，鼓膜異常時(shí)可影響鼓室病變的檢出，所以鼓室存在積液時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)正常的鼓室導(dǎo)抗圖；反之，鼓室導(dǎo)抗圖異常，中耳也可能是正常的，如在鼓膜增厚、鼓膜大片鈣化斑（鼓室硬化）、單純鼓膜穿孔或外耳道耵聹栓塞時(shí)就可能出現(xiàn)B 型鼓室導(dǎo)抗圖；又如，聲導(dǎo)抗探頭口接觸到嬰幼兒柔軟的外耳道壁也有可能出現(xiàn)假性B 型曲線。此外，檢測(cè)儀器的非正常因素也可能造成圖形的異常，即出現(xiàn)偽跡［4］。因此，鼓室導(dǎo)抗圖正常與否不能完全等同于中耳功能正?；虍惓?。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速進(jìn)步和普及應(yīng)用，高分辨率顳骨CT 檢查用于診斷分泌性中耳炎鼓室積液的價(jià)值亦日益顯現(xiàn)。本組150例分泌性中耳炎患者中術(shù)前接受顳骨CT 檢查者79例，118耳有異常發(fā)現(xiàn)，其中117耳術(shù)中證實(shí)存在鼓室積液，診斷符合率高達(dá)99.15%；1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)積液者，經(jīng)隨訪及乳突手術(shù)探查，診斷為慢性中耳炎并膽固醇肉芽腫。提示CT 檢查預(yù)測(cè)鼓室積液也可能出現(xiàn)假陽性或誤診，臨床上，對(duì)鼓室積液的異常顳骨CT 影像需注意與中耳膽固醇肉芽腫、隱匿性慢性乳突炎、先天性膽脂瘤、粘連性中耳炎等中耳疾病鑒別。

文中結(jié)果可見，聲導(dǎo)抗測(cè)試和顳骨CT 檢查對(duì)鼓室積液的預(yù)測(cè)都具有很高的價(jià)值，但后者比前者的診斷符合率更高，而CT 與B 型鼓室導(dǎo)抗圖的診斷符合率無顯著差異，說明B 型鼓室導(dǎo)抗圖仍是鼓室積液的特異性曲線。然而，當(dāng)出現(xiàn)包括A 型鼓室導(dǎo)抗圖在內(nèi)的非B 型圖或者異型鼓室導(dǎo)抗圖時(shí)，都不能完全排除鼓室積液的存在，此時(shí)除了要結(jié)合聲順值、鼓室壓、鐙骨肌反射閾等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析之外，還可以考慮利用影像學(xué)手段來輔助診斷。依據(jù)CT 影像顯示乳突氣房積液量的多少，醫(yī)師可對(duì)分泌性中耳炎患者進(jìn)行治療方法的選擇，即采取保守或者手術(shù)療法。如CT 檢查顯示乳突較多氣房無積液，且聽力損失程度較輕，提示病情不重，可行保守治療后定期復(fù)查；反之，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)，以改善聽力［5］。

1 潘麗寧，馮小玲，吳小海.聲導(dǎo)抗診斷分泌性中耳炎的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25：1 462.

2 劉艷慧，鄭艷，王春利，等.聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)分泌性中耳炎的診斷價(jià)值［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27：456.

3 肖娟，，羅志強(qiáng).負(fù)壓型鼓室壓圖與中耳積液［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14：607.

4 陳文霞，許政敏.125例新生兒的鼓室導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果分析［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17：546.

5 周衛(wèi)東，李杰清，黃純，等.CT 檢查在兒童分泌性中耳炎診斷中的作用［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17：89。