王莉 韓向龍 白丁

[摘要] 目前架廣泛應(yīng)用于口腔臨床，但在正畸治療中其應(yīng)用廣受爭(zhēng)議，以學(xué)為導(dǎo)向的正畸學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該常規(guī)上架，但非學(xué)導(dǎo)向的正畸學(xué)者則反對(duì)上架。本文就雙方各自從其考慮的層面（咬合、顳下頜關(guān)節(jié)、牙周等）

支持或反對(duì)上架的觀點(diǎn)作一綜述，以便于以后更好地將架應(yīng)用于正畸臨床工作中。

[關(guān)鍵詞] 架； 正畸； 學(xué)

[中圖分類號(hào)] R 783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.026

架是口腔臨床常用的輔助性診斷治療工具，通過(guò)上架轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系到口外，可在一定程度上模擬顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）運(yùn)

動(dòng)，用于研究咬合與下頜運(yùn)動(dòng)的關(guān)系及TMJ疾病的診斷和治療。臨床上，架廣泛應(yīng)用于修復(fù)治療的排牙、調(diào)及正頜術(shù)前模型外科；而正畸治療是否需要常規(guī)上架一直存在爭(zhēng)議。

架能夠提供更多靜態(tài)咬合及各種功能性運(yùn)動(dòng)中的可視化信息，確定錯(cuò)的原因是水平向、垂直向還是橫向，許多正畸治療失敗是由于沒(méi)有完整的診斷以及治療前沒(méi)有明確其病因[1]。正畸治療上架

有助于在三維上測(cè)量正中關(guān)系（centric relation，CR）

與正中（centric occlusion，CO）之間的關(guān)系，確定CR位的早接觸點(diǎn)，研究牙齒磨損形式，確定“實(shí)驗(yàn)性”治療的需要，審視弓形的協(xié)調(diào)和托槽粘接的位置，模擬正頜手術(shù)，制作精確板，以及多學(xué)科合作時(shí)更好地和修復(fù)醫(yī)生等協(xié)調(diào)工作[1]；但是，Rin-

chuse等[2-6]多次表達(dá)了關(guān)于學(xué)與上架在正畸方面的循證觀點(diǎn)，批判支持正畸中常規(guī)上架者悍然不顧循證醫(yī)學(xué)與科學(xué)的基本原則；因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有循證數(shù)據(jù)證實(shí)通過(guò)上架的正畸治療結(jié)果，尚無(wú)法證明上架是正畸必要的診斷程序。

正畸中關(guān)于是否上架的爭(zhēng)論持續(xù)了30多年，分歧主要出現(xiàn)在以學(xué)為導(dǎo)向的學(xué)者和那些認(rèn)為上架缺乏理論支持的學(xué)者之間。雙方主要從咬合與正畸治療穩(wěn)定性、TMJ、牙周等方面表達(dá)了不同的觀點(diǎn)，本文就此作一綜述。

1 CO-CR關(guān)系和正畸治療的穩(wěn)定性

1.1 支持上架

正畸治療的咬合目標(biāo)應(yīng)該達(dá)到良好的靜態(tài)咬合（CO位上下牙列有緊密的尖窩接觸）和功能（CO位后牙段緊密的尖窩咬合、前伸的切牙引導(dǎo)和尖牙保護(hù)，CO與CR協(xié)調(diào)）[7]。20世紀(jì)70年代Roth[8-10]主張

正畸治療前應(yīng)該診斷性的上架，這有助于正畸醫(yī)生鑒別雙重咬合及CO-CR不協(xié)調(diào)的細(xì)節(jié)。如果不關(guān)心關(guān)節(jié)的位置，那正畸治療就可以僅被視為一種單純以排齊牙列為目標(biāo)的學(xué)科[1]。正畸治療目標(biāo)是要建

立在最大牙尖交錯(cuò)位（maximum intercuspation，MI）時(shí)CO與CR的協(xié)調(diào)或者一致（牙列達(dá)到尖窩交錯(cuò)的緊

密結(jié)合時(shí)髁突同時(shí)位于關(guān)節(jié)窩前上的CR），只有通過(guò)上架而不是手持模型才能辨別CR-CO滑動(dòng)或差異[11-12]。如果必須改變患者咬合，那髁突位置應(yīng)該

就位于CR，要矯治到CR位，上架使得這一目標(biāo)更容易和簡(jiǎn)單[13]。學(xué)家支持側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)的尖牙保

護(hù)和下頜前伸時(shí)的前牙引導(dǎo)，同時(shí)也相信CR-CO差異有一定的接受范圍，目前，只能通過(guò)上架來(lái)診斷CR-CO的差異，即上架所記錄的咬合是評(píng)價(jià)CR與CO一致性最好的方法之一[12，14-16]。

矯治結(jié)果和肌肉骨骼的穩(wěn)定是正畸治療的目標(biāo)之一，臨床醫(yī)生應(yīng)該努力將牙排列在能獲得咬合與關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)的位置上。最佳矯形治療穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是：髁突在最適位時(shí)，髁突位于最前、最上方，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面僅以菲薄的組織相隔，關(guān)節(jié)盤居中，并且此時(shí)牙齒應(yīng)有廣泛均勻的接觸，這時(shí)關(guān)節(jié)的位置應(yīng)為正畸治療的目標(biāo)[17]。Okeson[18]指出：在咀嚼系統(tǒng)中穩(wěn)定的牙尖交錯(cuò)位與穩(wěn)定的髁突位置、牙肌肉骨骼協(xié)調(diào)時(shí)則可達(dá)到矯形穩(wěn)定。通過(guò)上架可記錄和量化患者的咬合是否與關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)，是否存在雙重咬合，在治療中上架可以不斷評(píng)估髁突的位置以判斷矯形治療的穩(wěn)定性，而不上架卻無(wú)法將咬合與TMJ的位置聯(lián)系在一起，難以實(shí)現(xiàn)矯形治療的穩(wěn)定，手持模型在最大牙間交錯(cuò)位展示的僅僅是牙弓間的關(guān)系，而沒(méi)有考慮關(guān)節(jié)的位置，在某些患者這樣就意味著會(huì)誤導(dǎo)正畸治療[1]；所以，學(xué)家深信上架是必要的，這樣能得到更好的診斷和治療。

1.2 反對(duì)上架

架在正畸學(xué)中的使用源于50多年前Posselt提出的“終末鉸鏈軸”理論，他推測(cè)在張閉口的最初20 mm，下頜（髁突）僅僅發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，此時(shí)CR被認(rèn)為是髁突位于關(guān)節(jié)窩的最后位，后退的CR位靠施于頦部的一個(gè)遠(yuǎn)中壓力來(lái)獲取[19]。1995年，Lindauer等[20]證實(shí)在張閉口運(yùn)動(dòng)中髁突不僅有轉(zhuǎn)動(dòng)同時(shí)還有滑動(dòng)（向前下移動(dòng)），終末鉸鏈運(yùn)動(dòng)并不存在，而且每個(gè)患者有不同的“瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)中心”， 這不能簡(jiǎn)單地通過(guò)上架來(lái)模擬。以學(xué)為導(dǎo)向的正畸醫(yī)生經(jīng)常用架鑒別患者的雙重咬合，但是如果一個(gè)雙重咬合已被確診，上架又怎樣能確定一個(gè)更準(zhǔn)確的治療計(jì)劃[4]？

對(duì)大多數(shù)人而言可接受的CR位是一個(gè)范圍而并非最佳的一個(gè)位點(diǎn)，而學(xué)與非學(xué)診斷的差別是1 mm或更少，并且主要是垂直向的差異，因此有學(xué)者質(zhì)疑如此小的差異是否真的會(huì)與健康有關(guān)[3，11]。目前未發(fā)現(xiàn)髁突在關(guān)節(jié)窩中的特定三維位置關(guān)系可以預(yù)測(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder， TMD），也還沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明全牙列患者的髁突應(yīng)該在CR位，或髁突位于CR位能確保穩(wěn)定的正畸治療效果[21]；并且TMJ存在個(gè)體間的差異，處

于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童TMJ變化復(fù)雜，關(guān)節(jié)窩隨生長(zhǎng)而向后下移位，那么記錄單一的咬合和上架是無(wú)效的[3，22]。

CR記錄被證明是可靠的，但沒(méi)有證據(jù)支持其有效性，僅要求患者咬合在后牙初始接觸的位置并不能完全提供一個(gè)準(zhǔn)確的CR位，雖然醫(yī)生檢查所得出的結(jié)果比患者自己感覺(jué)出的結(jié)果更可靠，但從生理角度而言均不可靠[3，5]。盡管如此，適當(dāng)注意患者的CR記錄是正畸醫(yī)生或其他牙科醫(yī)生需要考慮的一個(gè)重要因素。

2 TMD

2.1 支持上架

咬合、咀嚼肌和神經(jīng)及TMJ等構(gòu)成口頜系統(tǒng)，異常咬合接觸所導(dǎo)致的牙周信號(hào)傳導(dǎo)異常，反射性引起咀嚼肌收縮異常，是TMJ異常改建的重要病理機(jī)制。創(chuàng)傷與咬合紊亂是關(guān)節(jié)盤移位的重要誘因，CO-CR關(guān)系不調(diào)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)盤移位是TMD的首要原因之一[23]。髁突和關(guān)節(jié)窩的關(guān)系穩(wěn)定時(shí)，咬合負(fù)載對(duì)關(guān)

節(jié)結(jié)構(gòu)無(wú)副作用；當(dāng)髁突和盤窩關(guān)系不穩(wěn)定時(shí)，負(fù)載就會(huì)出現(xiàn)異常的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)盡管很小但常常會(huì)讓盤突間位置發(fā)生變化，由干擾引起的盤突移位可導(dǎo)致髁突運(yùn)動(dòng)異常，關(guān)節(jié)盤韌帶拉長(zhǎng)、松弛，關(guān)節(jié)盤變薄，并最終導(dǎo)致TMD[1]。

正畸醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注的是咬合、髁突位置和TMD的關(guān)系，所以上架被視為預(yù)防和治療TMD的一個(gè)決定因素[24]。通過(guò)上架，可以確定牙齒是否被放

在不引起關(guān)節(jié)錯(cuò)亂的恰當(dāng)位置，正畸醫(yī)生在治療前即可明確患者是需要正畸治療，或正畸/修復(fù)、正畸/外科聯(lián)合治療，極大地減小了正畸治療的錯(cuò)誤導(dǎo)向和失敗率[1，18，24]。患者在獲得CR位記錄前，即便沒(méi)有TMD癥狀也需要從他們先前的咬合習(xí)慣中擺脫出來(lái)，這可通過(guò)再定位板治療來(lái)獲得[8，12]。

2.2 反對(duì)上架

TMD如盤移位和骨關(guān)節(jié)病最好是借助于MRI和臨床檢查來(lái)診斷，而不是借助于架，上架作為正畸日常的輔助診斷方式被認(rèn)為是敷衍的行為。半個(gè)世紀(jì)前開始引入架時(shí)是認(rèn)為咬合和髁突的位置是TMD的主要原因[6]。20世紀(jì)60年代認(rèn)為正中滑動(dòng)

可導(dǎo)致TMD的研究結(jié)果緣于當(dāng)時(shí)的描述性研究設(shè)計(jì)缺乏對(duì)照和比較；將無(wú)TMD癥狀的受試者設(shè)為對(duì)照組，同樣可以觀察到正中滑動(dòng)；因此20世紀(jì)60年代很多研究有高度的敏感性，但缺乏特異性，導(dǎo)致假陽(yáng)性的TMD診斷[4，25]?，F(xiàn)在已不再將特定的咬合、髁

突位置和下頜視為TMD的主要原因[26-28]。目前還沒(méi)

有證據(jù)表明正畸能引起TMD，因?yàn)檎麜?huì)導(dǎo)致TMD的前提是被認(rèn)為建立在牙科模式的基礎(chǔ)上，而TMD的診斷和治療已經(jīng)從牙科模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)整合模式（包括生物、行為和社會(huì)因素），所以咬合和髁突位置不是TMD的病因[3，27，29-30]。從循證醫(yī)學(xué)

而言，正畸醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)為正畸不引起也將未必調(diào)正或改善患者的TMD[31]。

關(guān)于TMD病因、診斷及治療的思考模式發(fā)生了一定轉(zhuǎn)變（而不僅限于咬合及髁突的位置），學(xué)專家應(yīng)該重新思考和放棄古老的不被科學(xué)和證據(jù)所支持的觀點(diǎn)和技巧[3]。循證觀對(duì)于咬合在TMD中的作

用應(yīng)該對(duì)常規(guī)使用架有一定的負(fù)面影響，正畸醫(yī)生應(yīng)該靈活運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)使患者在建立完美咬合關(guān)系的同時(shí)，擁有良好的頜位關(guān)系；而對(duì)于髁突應(yīng)在什么位置等問(wèn)題，不應(yīng)該糾結(jié)于僅僅零點(diǎn)幾毫米的微小差別，因?yàn)槲茨苓_(dá)到所謂的完美咬合或CR位置并不是產(chǎn)生TMD的危險(xiǎn)因素[4，26-27]。

3 牙周

3.1 支持上架

有學(xué)者[32-34]支持未經(jīng)治療的咬合異常與牙周病進(jìn)展的相關(guān)性。正畸治療是牙周綜合治療的輔助手段之一，改善咬合狀態(tài)可明顯減緩牙周病的進(jìn)展。

健康的牙周也是矯治治療的一個(gè)目標(biāo)，正畸治療的穩(wěn)定包含牙周組織的穩(wěn)定。正畸治療直接關(guān)系到面部、牙齒、關(guān)節(jié)、肌肉及牙周組織，獲得良好矯治效果的關(guān)鍵是診斷。不上架而僅觀察靜態(tài)咬合，則關(guān)節(jié)、肌肉及功能運(yùn)動(dòng)的關(guān)系無(wú)法被聯(lián)系在一起進(jìn)行綜合分析，唯一能找到其關(guān)系的方法是上架[1]。

3.2 反對(duì)上架

Deas等[35]認(rèn)為咬合接觸是否導(dǎo)致咬合創(chuàng)傷的決

定因素是牙周損傷的存在而不是牙齒、TMJ、咀嚼肌的物理表現(xiàn)，Harrel等[32]的研究設(shè)計(jì)存在明顯的缺陷，如這一回顧性研究沒(méi)有滿足臨床試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)的水平，納入患者的口腔衛(wèi)生及維持措施沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，采用單一操作者進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和評(píng)估，存在明顯的誤差偏倚等。此外，研究認(rèn)為記錄受試者的咬合差異不是用上架來(lái)決定的。

4 結(jié)束語(yǔ)

將來(lái)，可能依靠先進(jìn)的數(shù)碼影像等手段更加精確地記錄并測(cè)量髁突與關(guān)節(jié)窩的相對(duì)關(guān)系，但到目前為止，架仍是臨床工作的可靠工具之一，在口腔各領(lǐng)域的臨床醫(yī)生均應(yīng)該考慮選擇架以獲得最佳的口腔保健治療。對(duì)于正頜手術(shù)患者、TMD患者、多數(shù)恒牙缺失、功能性反和中線不齊、張閉口偏斜等患者還是應(yīng)該借助架進(jìn)行輔助性的診斷和治療。反對(duì)上架者的意見(jiàn)則源于目前對(duì)CR位的準(zhǔn)確記錄以及其與CO的關(guān)系、髁突位置的穩(wěn)定、功能、架對(duì)TMJ的準(zhǔn)確模擬以及咬合與牙周病和TMD的關(guān)系還沒(méi)能完全明確，且沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)研究支持正畸中常規(guī)上架的觀點(diǎn)。但是，在臨床上一些慣用的方法雖然是經(jīng)驗(yàn)性的，未被證實(shí)，這并不代表他無(wú)效，架亦如此。任何科學(xué)的方法要經(jīng)歷不斷的修正和提升，正畸的科學(xué)研究和臨床實(shí)踐并不互相排斥，應(yīng)該將二者相結(jié)合，并嘗試通過(guò)論證強(qiáng)度較高的實(shí)驗(yàn)來(lái)論證正畸治療上架的必要性和科學(xué)性，最終使這一持續(xù)已久的爭(zhēng)論有一解答。

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（本文編輯 杜冰）