陳 鋒， 魏孝鈺， 陳小華， 王長(zhǎng)園， 賴(lài)彩民

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，福州 350001

尿道下裂為小兒泌尿外科常見(jiàn)病，發(fā)病率1／200～1／300，且有上升趨勢(shì)［1］。手術(shù)是修復(fù)尿道下裂的唯一方法，但手術(shù)方式眾多，且有一定的失敗率。對(duì)于失敗病例的尿道修復(fù)是小兒泌尿外科醫(yī)師面臨的難題。尿道裂開(kāi)、尿瘺是尿道下裂術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其中又以陰莖前部尿道裂開(kāi)、冠狀溝處尿瘺為常見(jiàn)。本文總結(jié)我科近6年來(lái)對(duì)尿道下裂一期成形失敗的65例患兒的再次修復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

2008年2月至2013年11月我科收治的尿道下裂一期成形失敗的患兒65例，年齡2歲3個(gè)月～9歲10個(gè)月，平均年齡5歲6個(gè)月。其中行尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP術(shù)）37例，行翻斗式皮瓣法（Flip－flap術(shù)）28例?；純旱木唧w分布情況見(jiàn)表1。

1．2 手術(shù)方法

TIP術(shù)：①0號(hào)絲線(xiàn)作陰莖頭牽引線(xiàn)，F(xiàn)8～F10的硅膠導(dǎo)尿管置入尿道內(nèi)作為支架管及尿液引流，從尿道口至陰莖頭的尿道板上作寬約0．6～0．8cm平行切口；對(duì)于冠狀溝處寬大瘺口的病例，僅一狹窄皮條橫在冠狀溝處，應(yīng)剪除該皮條。②于尿道板中央做縱切口達(dá)陰莖海綿體白膜層，向兩側(cè)分離，尿道板寬度擴(kuò)展至1．0～1．2cm，分離兩側(cè)陰莖頭翼瓣，用6－0可吸收線(xiàn)包繞尿道管連續(xù)縫合成尿道。③于冠狀溝0．5cm處環(huán)形切開(kāi)包皮，呈脫套狀將陰莖皮膚退至根部，沿尿道板兩側(cè)邊緣稍作游離，并完全剔除陰莖腹側(cè)纖維索條組織，使陰莖伸直。行人工陰莖勃起試驗(yàn)，如仍有下彎，可行陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)矯正下彎。④6－0可吸收線(xiàn)連續(xù)或間斷縫合鄰近淺筋膜覆蓋成形尿道。⑤關(guān)閉陰莖頭翼瓣成形尿道口，于適合處縱形剪開(kāi)背側(cè)包皮，部分轉(zhuǎn)至腹側(cè)包繞陰莖體，修剪后關(guān)閉陰莖創(chuàng)面。美皮貼外敷紗布包扎陰莖，外層用自粘彈力繃帶適當(dāng)加壓。見(jiàn)圖1。

表1 患兒具體分布情況Table 1 Patient characteristics

Flip－flap術(shù)：①0號(hào)絲線(xiàn)作陰莖頭牽引線(xiàn)，尿道內(nèi)置入F8～F10的硅膠導(dǎo)尿管，尿道口兩側(cè)做平行切口，寬約0．6cm，遠(yuǎn)端至陰莖頭，近端皮瓣長(zhǎng)度與尿道缺損相等；對(duì)于冠狀溝處寬大瘺口的病例，僅一狹窄皮條橫在冠狀溝處，應(yīng)剪除該皮條。②于尿道板中央做縱切口達(dá)陰莖海綿體白膜層，向兩側(cè)分離，擴(kuò)展尿道板寬度，分離兩側(cè)陰莖頭翼瓣，翻轉(zhuǎn)皮瓣與尿道板兩側(cè)用6－0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合成形尿道。③陰莖皮膚脫套伸直陰莖，若仍有下彎，可加做陰莖背側(cè)白膜折疊。④6－0可吸收線(xiàn)連續(xù)或間斷縫合鄰近筋膜多層覆蓋成形尿道。⑤關(guān)閉陰莖頭翼瓣成形尿道口，于適合處縱形剪開(kāi)背側(cè)包皮，部分轉(zhuǎn)至腹側(cè)包繞陰莖體，修剪后關(guān)閉陰莖創(chuàng)面。美皮貼外敷紗布包扎陰莖，外層用自粘彈力繃帶適當(dāng)加壓。見(jiàn)圖2。

圖1 TIP術(shù)的手術(shù)示意圖Fig．1 The schematic diagram of TIP

圖2 Flip－flap術(shù)的手術(shù)示意圖Fig．2 The schematic diagram of the flip－flap technique

1．3 術(shù)后處理

用自粘彈力繃帶松緊適度的包扎陰莖體，觀(guān)察切口情況，定期更換敷料。靜滴抗生素預(yù)防感染，導(dǎo)尿管留置時(shí)間9～12d。

1．4 評(píng)價(jià)手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)

①完全矯正陰莖下彎；②尿道外口位于龜頭正位；③與正常人一樣站立排尿并且陰莖外觀(guān)滿(mǎn)意。比較兩組患兒一次手術(shù)成功率，并詳細(xì)記錄如尿道狹窄、尿瘺、尿道口裂開(kāi)等各種術(shù)后并發(fā)癥。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析結(jié)果，兩組間手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)成功率

所有病例術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月至1年，TIP術(shù)再次修復(fù)尿道的成功率為75．7%（28／37），F(xiàn)lip－flap術(shù)再次修復(fù)尿道的成功率為71．4%（20／28），兩組一次手術(shù)成功率經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．148 9，P＞0．05）。

2．2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組尿道狹窄、尿瘺及尿道口裂開(kāi)的發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表2。所有術(shù)后尿道狹窄的患兒經(jīng)過(guò)定期前尿道擴(kuò)張而治愈。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups［n（%）］

3 討論

尿道下裂術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為尿道裂開(kāi)、尿瘺。尿道裂開(kāi)或尿瘺的位置最常見(jiàn)部位為陰莖前部，因該處修復(fù)的尿道無(wú)較多皮下組織覆蓋，陰莖頭部常出血不易止住，導(dǎo)致該部位組織不易愈合，出現(xiàn)尿道裂開(kāi)至冠狀溝、冠狀溝下，甚至陰莖前部，或出現(xiàn)冠狀溝處尿道瘺。經(jīng)多次尿道手術(shù)的患兒，陰莖處有較多瘢痕形成，所?？捎糜谛迯?fù)的組織不多，再次尿道修復(fù)就比較困難。目前對(duì)于尿道裂開(kāi)或冠狀溝處寬大尿道瘺的再次尿道成形，以TIP、Flip－flap術(shù)式最常用和報(bào)道最多。本文通過(guò)收集我科過(guò)去6年間的65例病例，重點(diǎn)分析比較TIP、Flip－flap術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

在尿道失敗的病例中應(yīng)用TIP或Flip－flap術(shù)式，有以下值得注意的地方：①陰莖下曲能否同期矯正是應(yīng)用TIP或Flip－flap術(shù)的前提。若陰莖存在較重的下曲，目前傾向通過(guò)分期手術(shù)修復(fù)尿道［2］；對(duì)于殘存輕中度的陰莖下曲，可通過(guò)脫套包皮、切除纖維索條或背側(cè)白膜折疊的手段伸直陰莖［3］。②陰莖頭寬大而扁平，是實(shí)行TIP或Flip－flap術(shù)式的有利條件。

TIP術(shù)式（或稱(chēng)Snodgrass術(shù)式）通過(guò)尿道板縱切卷管達(dá)到無(wú)張力縫合，由Snodgrass首創(chuàng)，由于該術(shù)式有較好的陰莖外觀(guān)及并發(fā)癥低等特點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用［4］。近年來(lái)該術(shù)式還應(yīng)用于尿道下裂失敗的病例，亦取得不錯(cuò)療效［5］，如尿道板發(fā)育好，且經(jīng)過(guò)一次或多次手術(shù)破壞不嚴(yán)重，縱切尿道板卷管能達(dá)到無(wú)張力縫合，仍可取得較高的成功率，并且不受尿道缺損長(zhǎng)度的影響。

Flip－flap術(shù)式［6］（或稱(chēng) Mathieu術(shù)式）通過(guò)翻轉(zhuǎn)的尿道口基底帶蒂皮瓣來(lái)修復(fù)尿道。只要尿道外口后方的皮瓣組織疤痕少，再次行尿道成形時(shí)仍能取得良好效果。因基底血管皮瓣的長(zhǎng)度受血運(yùn)的限制，ElGanainy等［7］認(rèn)為尿道缺損若超過(guò)2．0cm，不宜選用Flip－flap術(shù)式。

本組資料顯示兩種術(shù)式在尿道失敗的病例再次尿道修復(fù)中成功率均較高，無(wú)明顯差異，且術(shù)后并發(fā)癥亦無(wú)明顯差異。為了提高再次手術(shù)的成功率，筆者認(rèn)為在選擇病例時(shí)應(yīng)充分評(píng)估陰莖的彎曲度、尿道板的纖維化程度、尿道缺損長(zhǎng)度及尿道外口后方皮瓣的疤痕程度。對(duì)于尿道板發(fā)育好、纖維化不重的病例選用TIP術(shù)式成功率高，但對(duì)于尿道板發(fā)育不佳或纖維化嚴(yán)重，且尿道外口后方皮瓣的疤痕少的病例則選用Flip－flap法二次修復(fù)為好。

［1］ Canon S，Mosley B，Chipollini J，et al．Epidemiological assessment of hypospadias by degree of severity［J］．J Urol，2012，188（6）：2362－2366．

［2］ 淡明江，呂軍，胡衛(wèi)列，等．分期手術(shù)在嚴(yán)重尿道下裂中的應(yīng)用［J］．中華男科學(xué)雜志，2012，18（3）：278－280．

［3］ Bar－Yosef Y，Binyamini J，Matzkin H，et al．Salvage Mathieu urethroplasty：Reuse of local tissue in failed hypospadias repair［J］．Urology，2005，65（6）：1212－1215．

［4］ Snodgrass W，Cost N，Nakonezny P A，et al．Analysis of risk factors for glans dehiscence after tubularized incised plate hypospadias repair［J］．Urol，2011，185（5）：1845－1849．

［5］ Retik A B，Bamr J．Premary and reoperative hypospadias repair with the Snodgrass technique［J］．World J Urol，1998，16（3）：186－191．

［6］ 黃澄如，主編．實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：344－345．

［7］ ElGanainy E O，Hameed D A，Abdelsalam Y M，et al．Prepuce preserving versus conventional Mathieu urethroplasty for distal hypospadias a prospective randomized study［J］．J Pediatr Urol，2012，8（3）：264－267．